第四節(jié)  保險(xiǎn)理賠

一、保險(xiǎn)理賠概述

1．保險(xiǎn)理賠的含義

保險(xiǎn)理賠是指保險(xiǎn)人在承保的保險(xiǎn)事故發(fā)生，被保險(xiǎn)人提出索賠的要求后，根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)事故的原因和損失情況進(jìn)行調(diào)查并在確認(rèn)的條件下予以賠償?shù)男袨椤?/p>

2．保險(xiǎn)公司處理理賠的要求

具體處理理賠的要求如下：

①保險(xiǎn)公司應(yīng)在公司外部網(wǎng)站上公布，并在各營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)（包括代理網(wǎng)點(diǎn)）明顯位置公示理賠服務(wù)的具體流程、所需材料的清單、聯(lián)系電話等。

②保險(xiǎn)公司在為客戶辦理索賠手續(xù)時(shí)，對(duì)所需材料應(yīng)一次性向客戶書面告知，并按不同類型的案件明確賠付時(shí)限。

③保險(xiǎn)公司要結(jié)合理賠服務(wù)的實(shí)際情況，本著以人為本的原則，在規(guī)范理賠服務(wù)的基礎(chǔ)上，積極改進(jìn)服務(wù)，盡量簡化理賠程序和所需材料，制定相關(guān)的服務(wù)承諾并及時(shí)予以公布。

④保險(xiǎn)公司要對(duì)外公布理賠服務(wù)的投訴電話或聯(lián)系方式，定期對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者的投訴進(jìn)行分析，并針對(duì)理賠服務(wù)過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)加以改進(jìn)，確保保險(xiǎn)消費(fèi)者的各類投訴得到及時(shí)妥善的處理。

⑤保險(xiǎn)公司應(yīng)建立健全理賠服務(wù)的監(jiān)督管理機(jī)制，建立健全理賠服務(wù)質(zhì)量回訪制度，加大對(duì)理賠時(shí)效、賠付質(zhì)量、投訴處理效果等方面的考核力度，切實(shí)提高保險(xiǎn)消費(fèi)者的滿意度。

二、保險(xiǎn)理賠員及其類別

保險(xiǎn)理賠員是指在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，專門從事理賠工作的人。在財(cái)產(chǎn)與責(zé)任保險(xiǎn)中，主要有理賠代理人、公司理賠員、獨(dú)立理賠員和公眾理賠員。

1．理賠代理人

理賠代理人擁有公司所授予的理賠權(quán)力，但其權(quán)力通常只以小額損失為限，如果是數(shù)額較大的損失，他們可以向公司作出重要建議。

2．公司理賠員

公司理賠員屬于公司的雇員，他們專門負(fù)責(zé)處理公司的理賠事務(wù)。

3．獨(dú)立理賠員

獨(dú)立理賠員不是公司的雇員，他們依據(jù)合同的要求同時(shí)為幾家保險(xiǎn)公司工作。

4．公眾理賠員

公眾理賠員與獨(dú)立理賠員不同，公眾理賠員代表的是被保險(xiǎn)人，而不是保險(xiǎn)公司。

三、保險(xiǎn)理賠的程序

保險(xiǎn)的理賠程序通常需要經(jīng)過確定理賠責(zé)任、確定損失原因、勘察損失事實(shí)、賠償給付、損余處理和代位追償?shù)拳h(huán)節(jié)。

1．確定理賠責(zé)任

（1）財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)研究的問題

①保單是否仍有效力；

②被保險(xiǎn)人提供的單證是否齊全和真實(shí)；

③損失是否由所保風(fēng)險(xiǎn)引起；

④已遭損毀的財(cái)產(chǎn)是否為所承保的財(cái)產(chǎn)；

⑤保險(xiǎn)事故發(fā)生的地點(diǎn)是否在承保范圍以內(nèi)；

⑥保險(xiǎn)事故發(fā)生的結(jié)果是否構(gòu)成要求賠償?shù)囊?/p>

⑦請(qǐng)求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出賠償請(qǐng)求；

⑧在損失發(fā)生的時(shí)候，被保險(xiǎn)人是否對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的享有保險(xiǎn)利益。

（2）人身保險(xiǎn)考慮的問題

①索賠有無欺詐或誤告；

②死亡的原因；

③被保險(xiǎn)人的年齡或性別是否有誤；

④如果被保險(xiǎn)人失蹤，能否確定失蹤地點(diǎn)；

⑤領(lǐng)取死亡津貼的受益人是否為保單上指定的受益人；

⑥被保險(xiǎn)人的傷殘是否真正符合合同規(guī)定的要求；

⑦醫(yī)院是否提供了超出正常醫(yī)療費(fèi)用的賬單；

⑧傷殘開始的確切日期。

2．確定損失原因

在保險(xiǎn)事故中，造成損失的原因有時(shí)是多方面的，屬于保險(xiǎn)人承保的保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任；反之，保險(xiǎn)人就不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

3．勘察損失事實(shí)

確系由保險(xiǎn)人賠償，需要深入調(diào)查，估計(jì)損失金額。這一步驟主要包括以下一些內(nèi)容：

（1）確定損失狀況

①在人身保險(xiǎn)方面，主要是確定人的死亡、疾病、傷殘等情況；

②在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)方面，主要是確定損失的種類、發(fā)生時(shí)間以及損失程度，并應(yīng)查明保險(xiǎn)標(biāo)的物的使用情況、保險(xiǎn)事故的發(fā)生經(jīng)過及原因、有無投保其他險(xiǎn)種等。

（2）認(rèn)定求償權(quán)利

一般來說，保險(xiǎn)合同中都規(guī)定了投保人或被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)遵守的若干事項(xiàng)。如果投保人或被保險(xiǎn)人違背了這些事項(xiàng)，保險(xiǎn)人可以以此為由拒絕賠償。

（3）估計(jì)損失金額

在保險(xiǎn)實(shí)踐中，人們主要使用重置價(jià)值法和比例賠償法。

4．賠償給付

保險(xiǎn)事故發(fā)生后，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)并估算賠償金額后，保險(xiǎn)人應(yīng)立即給付賠償金。賠償給付形式通常以貨幣為限。保險(xiǎn)合同有特別約定的，保險(xiǎn)人也可以選擇貨幣以外的形式。

5．損余處理和代位追償

在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中，受災(zāi)的財(cái)物有時(shí)還具有一定的殘余價(jià)值，保險(xiǎn)公司在全部賠付后，有權(quán)處理受損物資，也可將損余物資折價(jià)給被保險(xiǎn)人，以沖抵部分保險(xiǎn)金。如果損失原因?qū)儆诘谌哓?zé)任，保險(xiǎn)人賠償后即可行使代位權(quán)向第三者追償。來源233網(wǎng)校

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