2016年中級經濟師保險專業(yè)第十二章核心考點
節(jié) 健康保險概述
一、健康保險的概念
1．健康保險的含義
健康保險是以人的身體為保險標的，保證被保險人在患病、生育，或因患病、生育等原因造成的殘疾、失能及發(fā)生的醫(yī)療費用支出或因工作能力喪失導致收入損失、日常生活障礙所致護理需求等時獲得給付或補償?shù)囊环N保險。
2．健康保險的承保責任
（1）疾病給付
被保險人罹患保險合同上約定的疾病時，保險人給付保險金。
（2）醫(yī)療費用給付
被保險人因疾病、生育等原因發(fā)生保險合同約定的醫(yī)療行為時，保險人給付保險金，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障。
（3）收入損失給付
被保險人因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失時，保險人給付保險金，為被保險人在一定時期內的收入減少或者中斷提供保障。
（4）護理給付
被保險人因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要時，保險人給付保險金，為被保險人的護理支出提供保障。
二、健康保險的特征
1．健康保險的保險標的、保險事故具有特殊性
健康保險的保險標的、保險事故的特殊性體現(xiàn)在以下三個方面：
①健康保險的風險具有變動性和不易預測性；
②健康保險以人的身體健康為保險標的；
③健康保險是一種綜合保險。
2．健康保險的經營內容具有復雜性
（1）健康保險的承保標準復雜
①對疾病產生的因素進行嚴格的審查。
②為了保證保險人的利益，保單中要規(guī)定一個觀察期。
③對沒有達到標準條款規(guī)定的身體健康要求的被保險人所施行的承保方式，一般通過提高保費或重新規(guī)定承保范圍來完成承保工作。
④對特殊疾病，保險人制定出特種條款，以特定費率進行承保。
（2）確定保費的要素復雜
決定健康保險費率的因素比人壽保險以及其他險種多，而且這些因素很難進行可靠、穩(wěn)定的測量，主要包括：疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)生率、疾病持續(xù)時間、利息率、費用率、死亡率等因素。
（3）保險金給付基礎的多樣性
健康保險有三種不同的給付基礎，即：
①定額給付方式，類似壽險的給付；
②按實際損失補償方式，即在保險金額之內依據(jù)實際發(fā)生的醫(yī)療費用給付；
③預付服務方式，即由保險組織直接支付住院、外科醫(yī)生等醫(yī)療費用的服務。
（4）采用多種方式進行成本分攤
在醫(yī)療費用保險方面，產生了“補償性原則”和“費用分攤原則”以實現(xiàn)醫(yī)療費用在保險人與被保險人之間的成本分攤。
3．健康保險的保險合同具有特殊性
健康保險的保險合同其特殊性表現(xiàn)在：
①健康保險具有補償?shù)奶厥庑裕?/p>
②健康保險一般不指定受益人；
③健康保險合同多為短期合同。
三、健康保險的分類
1．按保險保障的內容分類
按照保險保障的內容不同，健康保險可劃分為疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險，如表12-1所示。
表12-1 健康保險分類——按保險保障的內容
分類 | 內容 |
疾病保險 | 以疾病為給付條件的保險，如重大疾病保險、特種疾病保險等 |
醫(yī)療保險 | ①提供醫(yī)療費用保障的保險，保障的是被保險人因疾病或生育需要治療時支出的醫(yī)療費用損失。又稱醫(yī)療費用保險 ②常見的醫(yī)療保險有普通醫(yī)療保險、住院保險、手術保險、綜合醫(yī)療保險、高額醫(yī)療費用保險等 |
失能收入損失保險 | ①對被保險人因疾病或意外事故導致失能或殘疾后，不能正常工作而失去原來的工資收入或減少收入的補償保險。又稱收入保障保險、殘疾收入保險、喪失工作能力補償保險等 ②此種保險常附加有生活指數(shù)條款，保險人給付的保險金可隨著生活指數(shù)進性調整 |
護理保險 | 以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險 |
2．按投保方式分類
按投保方式的不同，健康保險可劃分為個人健康保險和團體健康保險，如表12-2所示。
表12-2 健康保險分類——按投保方式
分類 | 內容 |
個人健康保險 | 保險公司與保單所有人之間訂立的一種合同，是對某一個人或某幾個人提供保障的保險 |
團體健康保險 | ①保險公司與團體保險投保人（雇主或其他法定代表）之間訂立的合同，它對主合同下的人群提供保障 ②與個人健康保險相比，團體健康保險的優(yōu)點：a．保險費率低；b．核保標準寬松；c．給付條件優(yōu)厚 |
3．按續(xù)保條件分類
按照續(xù)保條件的不同，健康保險可劃分為六類，如表12-3所示。
表12-3 健康保險按續(xù)保條件的分類
分類 | 定義 |
不可撤銷 健康保險 | 保險人不可要求解約，只要被保險人預繳一定金額的保證費就有權利每年續(xù)保直至規(guī)定年數(shù)或規(guī)定年齡 |
保證續(xù)約 健康保險 | 保證被保險人續(xù)約至特定年齡為止，保險公司可隨被保險人年齡調整保費，但調整權必須對同一類別的所有保單而不是個別保單行使 |
有條件續(xù)約 健康保險 | 保證被保險人續(xù)約至特定年齡為止，保險公司可隨被保險人年齡調整保費，但調整權必須對同一類別的所有保單而不是個別保單行使 |
保險公司選擇續(xù)約健康保險 | 要經保險公司的同意才能續(xù)保的健康保險，續(xù)約的費率仍由保險人決定 |
無續(xù)保條款 健康保險 | 屬于定期保單。此種保單沒有續(xù)保條款，只是一個定期保險，只在保險合同的規(guī)定期限內提供保障，保險期限一旦屆滿保單即自行終止效力 |
可撤銷 健康保險 | 早的健康保險合同形式，即保險公司或被保險人均有權在保險期間終止保險，但必須事先通知對方。保險公司撤銷合同的應按比例退還未到期保費，被保險人撤銷合同的應按短期費率計算退還未到期部分的保費 |
4．按核保標準分類
按照核保標準的不同，健康保險可劃分為簡單健康保險、高齡健康保險、次標準體健康保險、特殊疾病健康保險等，如表12-4所示。
表12-4 健康保險按核保標準的分類
分類 | 內容 |
簡單 健康保險 | ①該保險的核保標準，投保人定期繳付保險費，由保險人派工作人員上門收取，但保費、保險期限和保險金額均較小； ②投保人不適合投保其他個人健康保險時，可購買簡單健康保險 |
高齡 健康保險 | 主要是針對身體健康但年齡在60歲以上的老人，以補充實際醫(yī)療費用與社會保險保障的差額 |
次健體 健康保險 | 對沒有達到標準條款規(guī)定的身體健康要求的被保險人所施行的承保方式，一般通過提高保費或重新規(guī)定承保范圍來完成承保工作 |
特殊疾病 健康保險 | 保險人對特殊疾病制定出特種條款，以特定費率進行承保。從而既使得保險人的業(yè)務范圍拓寬，信譽提高，又不給保險經營帶來過大壓力 |
5．按組織性質分類
按照組織性質的不同，健康保險可劃分為商業(yè)健康保險、管理式醫(yī)療、社會健康保險、自保計劃，如表12-5所示。
表12-5 健康保險按組織性質的分類
分類 | 內容 |
商業(yè)健康保險 | 投保人與保險人雙方在自愿的基礎上訂立合同，當出現(xiàn)合同中約定的保險事故時，由保險人給付保險金的一種保險 |
管理式醫(yī)療 | ①把醫(yī)療服務的提供與提供醫(yī)療服務所需資金的供給結合起來的一種管理系統(tǒng)和方式 ②其組織形式有藍十字與藍盾計劃、健康維持組織、優(yōu)先醫(yī)療服務組織等 |
社會健康保險 | 國家通過立法的形式強制實施的，對勞動者因患病、生育、傷殘等原因所支出的醫(yī)療費用和收入損失等進行物質幫助的制度 |
自保計劃 | 雇主通過部分或完全自籌資金的方式為其雇員提供醫(yī)療費用保險或保險，并因此而承擔部分或全部的理賠風險 |
6．其他分類法
健康保險的其它分類如表12-6所示。
表12-6 健康保險的其它分類
標準 | 分類 |
按險種結構 | ①主險。單獨出立的一張保險單，保險人所承保的責任僅限于健康保險或包括健康保險在內的幾項保險責任的組合 ②附加險。是附加于主險之上，并且是與主險同時投保的健康保險，如重大疾病保險、外科費用保險、意外傷害附加醫(yī)療保險等 |
按有無附加利益 | ①有附加利益健康保險。在基本保障的基礎上加進其他一些保障即所謂的補充利益，如殘疾收入保險中加入殘疾保費豁免條款、醫(yī)療保險中加入提前給付條款 ②無附加利益健康保險 |
按承保時間長短 | 長期健康保險、短期健康保險 |
按給付方式 | 預付制、后付制、定額付費方式、按服務項目付費方式等 |
四、健康保險合同中的特殊條款
1．一般特殊條款
一般特殊條款是指個人健康保險和團體健康保險共同采用的一些特別規(guī)定，包括以下條款，如表12-7所示。
表12-7 一般特殊條款
條款 | 內容 |
年齡 | 一般來說，健康保險的承保年齡多為3歲以上、60歲以下，個別情況下可以放寬到0～70歲 |
體檢條款 | 該條款允許保險人指定醫(yī)生對提出索賠的被保險人進行體格檢查，體檢條款主要適用于疾病保險、失能收入損失保險等 |
觀察期條款 | 為防止已有疾病的人帶病投保、保證保險人的利益，健康保險保單中多會規(guī)定一個觀察期。觀察期滿之后，保單才正式生效 |
等待期條款 | 等待期也稱免賠期間，是指健康保險中由于疾病、生育及其導致的病、殘、亡發(fā)生后到保險金給付之前的一段時間 |
免賠額條款 | 健康保險合同一般均對醫(yī)療費用采用免賠額的規(guī)定，即在一定金額下的費用支出由被保險人自理，保險人不予賠付 |
比例給付條款 | 該條款又稱共保比例條款。比例給付是保險人采用與被保險人按一定比例共同分攤被保險人的醫(yī)療費用的方式進行保險賠付的方式 |
給付限額條款 | 在補償性質的健康保險合同中，保險人對給付的醫(yī)療保險金有限額規(guī)定，對給付限額內實際發(fā)生費用按一定比例賠付醫(yī)療保險金 |
2．個人健康保險的特殊條款
個人健康保險是保險公司與投保人之間訂立的一種合同，對某一個或某幾個人提供保障的保險。個人健康保險合同包含以下特殊條款，如表12-8所示。
表12-8 個人健康保險的特殊條款
條款 | 內容 |
可續(xù)保條款 | ①一般的健康保險都是一年期的。通過在保單條款中的說明，健康險保單可變成為連續(xù)有效的 ②一般可以在保單中加入這樣的內容：a．定期條款；b．可取消條款；c．續(xù)保條款，包括條件性續(xù)保與無條件續(xù)保；d．不可取消條款 |
既存狀況條款 | ①既存狀況條款規(guī)定，在保單生效的約定期間內，保險人對被保險人的既往病癥不給付保險金 ②通常，保單規(guī)定投保人必須告知被保險人在保單簽發(fā)前2年或更多年內所患過的疾病 ③對被保險人因既往病癥而發(fā)生屬于保險責任范圍內的損失時，保險人只在保單生效2年以后才給付保險金 |
職業(yè)變更條款 | 通常在職業(yè)變更條款中規(guī)定，如果被保險人的職業(yè)風險提高，保險人可以在不改變保險費率的前提下降低保險金額 |
理賠條款 | 該條款規(guī)定，理賠申請人有及時將損失通知保險人的義務，保險人有迅速理賠的責任 |
超額保險條款 | 超額保險條款規(guī)定，對于超額保險，保險人可減少保險金額，但要退還超額保險的保費部分 |
防衛(wèi)原因時間限制條款 | 根據(jù)此條款，保單生效經過一定時間后，除非被保險人有欺詐行為，否則保險人不得以重大不實告知為由決定保單無效或拒絕賠付 |
3．團體健康保險的特殊條款
團體健康保險是保險公司與團體保險投保人之間訂立的健康保險合同，它對主合同下的人群提供保障。團體健康保險包含以下特殊條款，如表12-9所示。
表12-9 團體健康保險的特殊條款
條款 | 內容 |
既存狀況條款 | ①在團體險中，該條款規(guī)定除非被保險人享受保險保障已達到約定的期限，保險人對被保險人的既存狀況不負給付保險金的責任； ②被保險人如果對某一既存狀況已連續(xù)3個月未因此而接受治療，或者參加團體保險的時間已達到12個月時，該病癥就不屬于既存狀況 |
轉換條款 | 該條款允許團體被保險人在脫離團體后購買個人醫(yī)療保險，可不提供可保證明。但是，被保險人不得以此進行重復保險 |
協(xié)調給付條款 | ①該條款主要是為解決享有雙重團體醫(yī)療費用的團體被保險人獲得的雙重保險金給付問題，而將兩份保單分別規(guī)定為優(yōu)先給付計劃和第二給付計劃； ②優(yōu)先給付計劃必須給付它所承諾的全額保險金；若其給付的保險金額小于被保險人所花費的全部合理醫(yī)療費用，被保險人就可要求第二給付計劃履行賠付差額部分保險金的責任 |
五、影響健康保險發(fā)展的因素
1．逆向選擇與道德風險
（1）逆向選擇
當被保險人具有較標準體稍高的健康風險水平，而保險人不知道這種風險而沒有提高保險費率時，就誘發(fā)了投保人的逆向選擇。
（2）道德風險
健康保險的道德風險來自兩個方面：
①醫(yī)療各環(huán)節(jié)的技術問題，比如被保險人可能會面臨不同治療方案，而不同方案的費用開支可能存在巨大差異；
②被保險人與醫(yī)生合謀抬高醫(yī)療費用以向保險人索取更高的保險金，如開假發(fā)票、小病大養(yǎng)。
2．醫(yī)療技術的進步
醫(yī)療技術的提高促進了健康保險的需求，而健康保險需求又帶動了醫(yī)療技術的發(fā)展。醫(yī)學進步的同時也提高了醫(yī)療保健的成本，從而使得健康保險的成本也隨之提高。
3．收入水平
國際經驗數(shù)據(jù)包括消費傾向、平均消費傾向、邊際消費傾向、基尼系數(shù)等說明，人均國民收入與健康保險需求成正比。
4．人口結構
影響健康保險發(fā)展的人口結構因素包括人口的年齡結構和性別結構。不同年齡和性別易患的疾病也不同，對健康保險險種的需求也不同。
5．社會保障機制情況
健康保險業(yè)務的發(fā)展?jié)摿εc一國社會保障機制的完善程度和覆蓋范圍密切相關。社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險所涵蓋的內容一致，互為替代品，兩者的發(fā)展空間此消彼長。另外，一國政府介入醫(yī)療保險市場的力度，對該國商業(yè)健康保險的發(fā)展也有影響。
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