第十一章　人身意外傷害保險

節(jié)  人身意外傷害保險概述

一、人身意外傷害保險的定義

人身意外傷害保險簡稱意外傷害保險或意外險，是指在保險合同期限內(nèi)，被保險人由于外來的、突然的、劇烈的事故造成身體的傷害，并因此導致被保險人死亡或殘疾時，由保險人按合同規(guī)定向被保險人或受益人給付保險金的一種人身保險。

1．傷害

（1）定義

傷害是指被保險人身體遭受外來事故的侵害發(fā)生了損失、損傷，使人體完整性遭到破壞或器官組織生理機能遭受阻礙的客觀事實。

（2）構(gòu)成要素

①致害物

致害物是直接造成傷害的物體（物質(zhì)），是導致傷害的物質(zhì)基礎。意外傷害保險強調(diào)的致害物是外來的。

②侵害對象

侵害對象是指遭受致害物侵害的客體，在意外傷害保險中是指被保險人的身體。意外險所承保的傷害必須是發(fā)生在被保險人生理或身體上的，而不是精神、權(quán)利等方面的侵害。

③侵害事實

侵害事實要求致害物以一定的方式破壞性地接觸、作用于被保險人身體的客觀事實。要求有通過侵害方式直接接觸被保險人身體，是破壞性的而且是要有損傷結(jié)果的接觸。

（3）侵害方式

經(jīng)保險理論界和實際工作者的總結(jié)，侵害方式可以概括為以下15種：①碰撞；②撞擊；③墜落；④跌倒；⑤坍塌；⑥淹溺；⑦灼燙；⑧火災；⑨輻射；④爆炸；?中毒；?觸電；?接觸；?掩埋；?傾覆。

（4）傷害的分類

①按起因劃分

按起因劃分，傷害包括：a．職業(yè)上的傷害，發(fā)生的時間和后果具有不確定性；b．日常生活上的傷害；c．交通工具上的傷害；d．運動上的傷害；e．軍事上的傷害。

②按致害物劃分

按致害物劃分，傷害包括：a．器械傷害；b．自然傷害；c．化學傷害；d．生物傷害。

③按日常傷害遭受的載體劃分

按日常傷害遭受的載體劃分，傷害包括：a．身體傷害；b．精神傷害，即由意外事故的打擊所致人的精神障礙。

2．意外

意外是指被保險人主觀上沒有預計會發(fā)生致傷的事故或是雖然預計到災害的發(fā)生，但由于各種約束、限制而不得不接受與自己本來的主觀意愿相反的現(xiàn)實結(jié)果。

應從以下幾個方面去理解意外：

①被保險人沒有預見到的傷害；

②被保險人預見到但仍然發(fā)生的傷害。

3．意外傷害

意外傷害是指在被保險人沒有預見到或與意愿相左的情況下，突然發(fā)生的外來侵害對被保險人的身體明顯、劇烈地造成損傷的客觀事實。意外傷害的構(gòu)成包括意外和傷害兩個必要條件，缺一不可。

4．幾種特殊情況的分析

①醫(yī)療意外一般構(gòu)成意外傷害；

②被保險人的某些被迫行為應屬予意外傷害；

③猝死不構(gòu)成意外傷害。

二、人身意外傷害保險的可保風險

一般來說，按照保險人的承保能力，意外傷害可以劃分為一般可保意外傷害、特約可保意外傷害和不可保意外傷害三種。

1．一般可保意外傷害

一般可保意外傷害是指在一般情況下都可以承保的意外傷害。我國的人壽保險公司往往在保單中將“意外傷害”的定義為“外來的、突然的、非本意的、非疾病的使被保險人的身體遭受傷害的客觀事實”。一般可保意外傷害主要包括以下幾點內(nèi)容：

（1）被保險人身體上的傷害

傷害特指身體受到侵害造成損壞、創(chuàng)傷的客觀事實，與精神上或者靈上的創(chuàng)傷沒有關系。而且這種傷害必須是發(fā)生在被保險人身上。

（2）由外界原因、意外事故所致的傷害

①由外界原因引起的傷害。外界原因引起的傷害是相對于內(nèi)部疾病而言的，事實上，很多疾病先是從外界環(huán)境誘發(fā)的。保險的經(jīng)營原則要求有一定明晰的界限，所以對特種傷害或是特殊疾病在保險單中都要單獨列示。

②意外事故造成的傷害。由意外事故造成的傷害是指被保險人事先對傷害的發(fā)生不能預見或無法預見到，因此也無法躲避；或者被保險人雖已預見到傷害，但傷害仍然是違背被保險人的主觀意愿而終發(fā)生的。

（3）非故意誘發(fā)的傷害

人身意外傷害保險中強調(diào)所承保的意外傷害是偶然的、突然發(fā)生的意外事件，是被保險人主觀上不曾預見或違背其主觀意愿而發(fā)生的身體上的傷害事實。其目的就是要盡力杜絕被保險人發(fā)生道德風險、利用主觀行為不好鑒別這一客觀現(xiàn)實來騙取意外險的保險金。

2．特約可保意外傷害

（1）特約可保意外傷害的含義

特約可保意外傷害是指理論上可以承保但保險人出于保險責任區(qū)分的考慮、承保能力的限制或償付能力的需要而一般不予承保的意外傷害風險，只有經(jīng)過雙方的特別約定，有的還需另外加收保費才準予承保的意外傷害。

（2）特約可保包括的意外傷害

特約可保意外傷害一般包括：

①戰(zhàn)爭等使參戰(zhàn)、非參戰(zhàn)的被保險人遭受的意外傷害；

②從事登山、跳傘、滑雪、江河漂流、賽車、拳擊、摔跤等劇烈的體育活動、競技性體育比賽或特別冒險活動中遭受的意外傷害；

③核爆炸等大災難引發(fā)的核輻射而造成的意外傷害；

④醫(yī)生誤診、藥劑師錯發(fā)藥品、檢查中忽略了潛伏病痛、手術中錯切除等醫(yī)療事故造成的意外傷害等。

特約可保意外傷害與一般可保意外傷害之間并沒有的界限。保險公司根據(jù)自身的技術條件、承保能力及經(jīng)營業(yè)務地區(qū)的情況，把某些一般可保意外傷害列為特約可保意外傷害；由于科學技術的發(fā)展，特約可保意外傷害因風險程度降低成為一般可保意外傷害。

3．不可保意外傷害

不可保意外傷害是指因違反法律規(guī)定或違反社會公共利益的行為引發(fā)的意外傷害，保險人一般都不予承保這種風險。

不可保意外傷害主要包括以下幾種：

①被保險人在過失或故意犯罪活動中受到的傷害；

②被保險人在尋釁斗毆中受的意外傷害；

③被保險人在酒醉、吸食或注射毒品后發(fā)生的意外傷害。

一般來說，對于不可保的意外傷害，保險公司均要以書面的形式在保險條款中加以明確列示。

三、人身意外傷害保險的特征

1．人身意外傷害保險的特點

人身意外傷害保險是介于財產(chǎn)保險與人壽保險之間的一種保險，由于意外傷害保險只承保意外傷害責任，因而其具有較為明顯的一些基本特點：

①費率厘定主要依據(jù)保額損失率，其他人身保險險種中通常遭到拒保的高齡者卻可以投保意外險。同時，意外險的被保險人一般也不需體檢。

②保險責任是被保險人因意外傷害所致死亡或殘疾，不負責因疾病所致的死亡或殘疾。但，因疾病所致的死亡或殘疾一般在健康保險中予以承保。

③季節(jié)性明顯，靈活性較大。人身意外傷害保險的許多險種會因季節(jié)的變化而有不同的投保高峰期。

④保險期限與責任期限的不一致性。責任期限不隨著保險期限的結(jié)束而終止，責任期限是指自被保險人遭受人身意外傷害之日起的一定期限。

2．人身意外傷害保險與其他險種的比較

（1）人身意外傷害保險與人壽保險的比較

人身意外傷害保險與人壽保險的比較如表11-1所示。

表11-1  人身意外傷害保險與人壽保險的比較

（2）人身意外傷害保險與財產(chǎn)保險的比較

人身意外傷害保險與財產(chǎn)保險的比較如表11-2所示。

表11-2  人身意外傷害保險與財產(chǎn)保險的比較

（3）意外傷害保險與人身傷害責任保險的比較

意外傷害保險與人身傷害責任保險都是以發(fā)生人身傷亡事故為條件而給付保險金或賠款的保險業(yè)務，但實質(zhì)上卻有很大的不同。意外傷害保險與人身傷害責任保險的區(qū)別如表11-3所示。

表11-3  意外傷害保險與人身傷害責任保險的比較

四、人身意外傷害保險的分類

根據(jù)不同的劃分標準，人身意外傷害保險可以劃分為不同的類型，具體如表11-4所示。

表11-4  人身意外傷害保險的分類

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