第三節(jié)  疾病保險(xiǎn)

一、疾病保險(xiǎn)的概念

疾病保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人罹患合同約定的疾病時(shí)，保險(xiǎn)人按投保金額定額給付保險(xiǎn)金，以此為被保險(xiǎn)人因該疾病遭受的經(jīng)濟(jì)損失提供保障的保險(xiǎn)。

二、疾病保險(xiǎn)的承保內(nèi)容

1．疾病保險(xiǎn)的承保條件

疾病保險(xiǎn)是以影響人們健康的各種疾病為承保條件的保險(xiǎn)。構(gòu)成可保疾病的，通常必須具備以下三個(gè)條件：

（1）人體內(nèi)部原因的疾病

疾病保險(xiǎn)承保的疾病必須是由人體內(nèi)部的某種原因引發(fā)的，即是由于某個(gè)或多個(gè)器官、組織、甚至系統(tǒng)病變而致功能異常，從而出現(xiàn)各種病理表現(xiàn)的情況，由外來(lái)劇烈原因造成對(duì)身體健康的損害，應(yīng)當(dāng)視作傷害而非疾病。

（2）非先天性疾病

疾病保險(xiǎn)要求疾病發(fā)生在保險(xiǎn)合同的效力期間。一切先天存在身體上的缺陷，都不屬于疾病保險(xiǎn)承保范圍之內(nèi)。對(duì)于一些由于遺傳原因而形成的如先天性心臟病、遺傳性精神分裂等疾病，一般劃歸為社會(huì)保險(xiǎn)范疇。

（3）偶然性疾病

一般對(duì)偶然性疾病要求其在客觀上有藥可治，通過(guò)各種醫(yī)藥手段、措施可以減輕痛苦、緩解病勢(shì)并終可以根除病患。疾病保險(xiǎn)加進(jìn)了偶然性疾病的限制，就排除了那些必然發(fā)生的人身方面有損健康的各種風(fēng)險(xiǎn)，比如死亡、年老衰弱等。

2．疾病保險(xiǎn)不保的風(fēng)險(xiǎn)

疾病保險(xiǎn)條款中，一般在“保險(xiǎn)責(zé)任”后面就會(huì)列示出“責(zé)任免除”。

由于下列原因所致被保險(xiǎn)人發(fā)生的疾病，不屬保險(xiǎn)責(zé)任：

①被保險(xiǎn)人的自殺或犯罪行為；

②被保險(xiǎn)人或其受益人的故意欺騙行為；

③戰(zhàn)爭(zhēng)或軍事行動(dòng)；

④先天性疾病及其手術(shù)；

⑤意外傷害引起的疾病或手術(shù)；

⑥在觀察期內(nèi)發(fā)生的疾病或手術(shù)；

⑦凡保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)未列明的疾病。

疾病保險(xiǎn)的“責(zé)任免除”條款除了進(jìn)一步明確不符合承保條件的疾病不保之外，還規(guī)定了以下不保的風(fēng)險(xiǎn)：

①訂約時(shí)被保險(xiǎn)人已有疾病

投保疾病保險(xiǎn)時(shí)被保險(xiǎn)人已有疾病不符合可保風(fēng)險(xiǎn)可測(cè)的要求，違反了誠(chéng)信原則，有可能演變?yōu)橥侗Ｈ说耐稒C(jī)行為，從根本上背離了保險(xiǎn)制度的初衷。

②自殺所致疾病

由于自殺所致疾病是故意行為所導(dǎo)致的直接結(jié)果，保險(xiǎn)人一般都不承擔(dān)給付或補(bǔ)償?shù)呢?zé)任。同樣，對(duì)其他一些有意識(shí)地?fù)p害健康導(dǎo)致疾病或殘疾的行為，保險(xiǎn)人也都可列為責(zé)任免除。

③戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂或武裝叛亂中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用

由于戰(zhàn)亂等非常事件會(huì)改變?nèi)藗冋５纳钪刃蚝蜕盍?xí)慣，戰(zhàn)爭(zhēng)會(huì)對(duì)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生極大沖擊，所以理應(yīng)將其納入責(zé)任免除條款之中。

三、疾病保險(xiǎn)的常見(jiàn)險(xiǎn)種

疾病保險(xiǎn)一般采用保險(xiǎn)金定額給付方式。

1．重大疾病保險(xiǎn)

重大疾病保險(xiǎn)主要是針對(duì)那些重大疾病，特別是癌癥等需要巨額醫(yī)療費(fèi)用的惡性疾病所致醫(yī)療費(fèi)用提供保障的，男女交費(fèi)的數(shù)額有所差異，一般男性高于女性。

重大疾病保險(xiǎn)有兩種組合形式：

（1）就某一種重大疾病提供的保險(xiǎn)

就某一種重大疾病提供的保險(xiǎn)，其中尤以癌癥保險(xiǎn)居多。此險(xiǎn)種的補(bǔ)償方式分明細(xì)費(fèi)用定額型和每日費(fèi)用限額型兩種。

①明細(xì)費(fèi)用定額型

對(duì)每一類(lèi)型的費(fèi)用約定保險(xiǎn)金給付定額，一經(jīng)確診立即一次性支付保險(xiǎn)金。

②每日費(fèi)用限額型

通常對(duì)住院期間的每日費(fèi)用僅給付合同約定的日保險(xiǎn)金額。各項(xiàng)給付會(huì)計(jì)金額達(dá)到總額時(shí)，合同自動(dòng)終止。

（2）針對(duì)多種重大疾病開(kāi)辦的保險(xiǎn)

保障的疾病一般有心臟病、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)、腦中風(fēng)、慢性腎衰竭、癌癥、癱瘓、重大器官移植手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等。

2．特種疾病保險(xiǎn)

特種疾病保險(xiǎn)是專(zhuān)門(mén)為被保險(xiǎn)人因患上特種疾病而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用提供的保險(xiǎn)。

（1）牙科費(fèi)用保險(xiǎn)

牙科費(fèi)用保險(xiǎn)在西方發(fā)達(dá)國(guó)家十分普遍，是為被保險(xiǎn)人的牙齒常規(guī)檢查、牙病預(yù)防、齲齒等口腔疾病治療而提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)。

（2）眼科保健保險(xiǎn)

眼科保健保險(xiǎn)是為被保險(xiǎn)人提供接受眼科常規(guī)檢查和視力矯正時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，如眼科檢查費(fèi)、眼鏡配置費(fèi)、隱形眼鏡配置費(fèi)等。

（3）生育保險(xiǎn)

該險(xiǎn)種一般有以下幾種：

①母嬰安康保險(xiǎn)，是為身體健康的孕婦及嬰兒提供的，若自產(chǎn)婦人院辦理住院手續(xù)之日起到出院為止的期間，產(chǎn)婦因分娩、疾病或意外傷害致死，或嬰兒因疾病或意外傷害致死，保險(xiǎn)人即給付保險(xiǎn)金。

②健康嬰兒保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)婦女產(chǎn)下畸形兒為保險(xiǎn)事故而負(fù)責(zé)支付優(yōu)厚的養(yǎng)育費(fèi)。此外還有英國(guó)勞合社率先推出的多胞胎保險(xiǎn)，對(duì)被保險(xiǎn)婦女產(chǎn)下多胞胎負(fù)責(zé)給付保險(xiǎn)金。

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