第二節(jié)  醫(yī)療保險(xiǎn)

一、醫(yī)療保險(xiǎn)的概念

1．醫(yī)療保險(xiǎn)的基本概念

醫(yī)療保險(xiǎn)是指提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，保障的是被保險(xiǎn)人因疾病或生育需要治療時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用支出，包括醫(yī)療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、各種檢查費(fèi)和住院費(fèi)及醫(yī)院雜費(fèi)等。

2．醫(yī)療保險(xiǎn)的特征

醫(yī)療保險(xiǎn)的特征有：

①出險(xiǎn)頻率高，保險(xiǎn)費(fèi)率高；

②賠付不穩(wěn)定且不易預(yù)測(cè)；

③保險(xiǎn)費(fèi)率厘定困難，誤差大；

④醫(yī)療保險(xiǎn)具有補(bǔ)償性。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)的分類

1．按投保人數(shù)分

按投保人數(shù)的不同，醫(yī)療保險(xiǎn)可以分為以下兩類：

①個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，只能由個(gè)人作為投保人來(lái)購(gòu)買。

②團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，必須由團(tuán)體作為投保人，投保單位不能是為投保目的而臨時(shí)組成的團(tuán)體，并且投保單位必須達(dá)到一定的人數(shù)。

2．按保障范圍分

按保障范圍的不同，醫(yī)療保險(xiǎn)中的各類產(chǎn)品可以進(jìn)行細(xì)分為普通醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)、門診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容

1．保險(xiǎn)期限和責(zé)任期限

在醫(yī)療保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)期限是保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故所致醫(yī)療費(fèi)用支出承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的時(shí)間段。責(zé)任期限則是指被保險(xiǎn)人自患病之日起的時(shí)間段，如果被保險(xiǎn)人患病治療超過(guò)保險(xiǎn)期限，則保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)責(zé)任期限內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用開支。責(zé)任期限一般可定為90日、180日、360日不等，以180日居多。

2．保險(xiǎn)金額

醫(yī)療保險(xiǎn)一般規(guī)定一個(gè)保險(xiǎn)金額，保險(xiǎn)人在此限額內(nèi)支付被保險(xiǎn)人所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)論被保險(xiǎn)人是一次還是多次患病治療；但超過(guò)之后，保險(xiǎn)人就停止支付。

3．保障項(xiàng)目

被保險(xiǎn)人患病治療過(guò)程中，醫(yī)療費(fèi)用涉及的范圍很廣，原則是直接費(fèi)用予以負(fù)責(zé)，間接費(fèi)用可負(fù)可不負(fù)，無(wú)關(guān)費(fèi)用一律不予負(fù)責(zé)。

一般來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)人均會(huì)列入保障范圍的費(fèi)用有：藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診斷費(fèi)、專家會(huì)診費(fèi)、化療費(fèi)、輸血輸氧費(fèi)、檢查費(fèi)、拍片透視費(fèi)、理療費(fèi)、處置費(fèi)、換藥費(fèi)及x光療費(fèi)、放射療費(fèi)等。

4．醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)?/p>

醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)倵l款是醫(yī)療保險(xiǎn)常用條款之一，通常采取免賠額和比例分擔(dān)兩種形式。此外，還有給付比例與免賠額結(jié)合法、限額給付法、免責(zé)期限等方式。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)的常見險(xiǎn)種

1．普通醫(yī)療保險(xiǎn)

普通醫(yī)療保險(xiǎn)是為被保險(xiǎn)人提供治療疾病的一般醫(yī)療費(fèi)用提供保障的醫(yī)療保險(xiǎn)，主要包括門診費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)等。

普通醫(yī)療保險(xiǎn)的特征有：

①保費(fèi)成本較低；

②保險(xiǎn)費(fèi)則每年規(guī)定一次；

③險(xiǎn)種通常沒有觀察期規(guī)定；

④保險(xiǎn)合同條款中一般都有免賠額和比例給付的規(guī)定，當(dāng)治療疾病的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)額超過(guò)保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人不再負(fù)責(zé)賠付保險(xiǎn)金；

⑤比較適用于一般社會(huì)公眾。

2．住院醫(yī)療保險(xiǎn)

住院保險(xiǎn)是為特定的住院費(fèi)用提供保障的醫(yī)療保險(xiǎn)，包括住院期間的床位費(fèi)用、醫(yī)生費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)院雜費(fèi)、各種檢查費(fèi)等。

住院醫(yī)療保險(xiǎn)的特征有：

①住院所發(fā)生的費(fèi)用比較高，可作為一項(xiàng)單獨(dú)的保險(xiǎn)承保；

②約定每日的給付金額、免賠天數(shù)和長(zhǎng)給付天數(shù)，保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)承擔(dān)超過(guò)免賠天數(shù)而未超過(guò)長(zhǎng)給付天數(shù)的住院費(fèi)用。

3．手術(shù)保險(xiǎn)

手術(shù)保險(xiǎn)是為被保險(xiǎn)人在患病治療過(guò)程中進(jìn)行必要的各種大小外科手術(shù)而支出的醫(yī)療費(fèi)用提供保障的醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)的主要是所有手術(shù)費(fèi)用。該險(xiǎn)種既可作為獨(dú)立險(xiǎn)種，也可作為住院費(fèi)用保險(xiǎn)的一項(xiàng)附加險(xiǎn)。

在實(shí)踐中，保險(xiǎn)人一般根據(jù)以下兩種方法確定手術(shù)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額：

（1）在保險(xiǎn)合同中規(guī)定各種手術(shù)的保險(xiǎn)金額

在保險(xiǎn)合同中規(guī)定各種手術(shù)的保險(xiǎn)金額，這種方法具體又有以下兩種處理方式：

①只要被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間接受外科手術(shù)的費(fèi)用不超過(guò)保險(xiǎn)金額，保險(xiǎn)人就按實(shí)際發(fā)生額進(jìn)行賠付；

②不論被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的手術(shù)費(fèi)金額，保險(xiǎn)人只按合同的約定給付固定的保險(xiǎn)金。

（2）制定外科手術(shù)表

制定外科手術(shù)表。這種方法有以下兩種具體處理方式：

①在表中列明各種外科手術(shù)及相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金額；

②根據(jù)外科手術(shù)的復(fù)雜程度確定保險(xiǎn)金額的給付，兼顧各地外科手術(shù)費(fèi)用的差價(jià)。

4．門診醫(yī)療保險(xiǎn)

門診醫(yī)療保險(xiǎn)是為被保險(xiǎn)人的門診治療費(fèi)用提供保障的醫(yī)療保險(xiǎn)，門診費(fèi)用主要包括檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等。保險(xiǎn)人開辦門診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)被保險(xiǎn)人的限制規(guī)定也很嚴(yán)格。

5．綜合醫(yī)療保險(xiǎn)

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)人為被保險(xiǎn)人提供的一種保障范圍較全面的醫(yī)療保險(xiǎn)，其保障項(xiàng)目包括醫(yī)療、住院、手術(shù)等的一切費(fèi)用，實(shí)際上是前面幾個(gè)險(xiǎn)種的板塊式組合。

上述5種醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是為被保險(xiǎn)人提供因患病或傷殘所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用而提供保障的基本險(xiǎn)種，又可稱為基本醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)一般保險(xiǎn)期限較短、保險(xiǎn)金額較低。

6．高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)

高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是在人身保險(xiǎn)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)非常流行的險(xiǎn)種。此險(xiǎn)種只限于醫(yī)藥費(fèi)給付，包括住院費(fèi)、醫(yī)院雜費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、就診費(fèi)、急診費(fèi)以及看護(hù)費(fèi)。而除住院費(fèi)一項(xiàng)之外，其他各項(xiàng)都設(shè)有金額的限制，但每一次患病就醫(yī)的醫(yī)藥費(fèi)總數(shù)卻有一定金額的限制。

高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要有兩類：

①補(bǔ)充高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，是在某一基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)基礎(chǔ)上補(bǔ)充簽發(fā)的，既為超過(guò)基本保險(xiǎn)單給付水平的醫(yī)療費(fèi)用差額或不保部分提供保險(xiǎn)金，也為基本醫(yī)療保險(xiǎn)單保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用提供保險(xiǎn)金；

②綜合高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，即將補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)結(jié)合在一起的保險(xiǎn)。

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