第五節(jié)  護(hù)理保險(xiǎn)

一、護(hù)理保險(xiǎn)的概念

護(hù)理保險(xiǎn)是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。它針對(duì)那些身體衰弱生活不能自理或不能完全自理、需要他人輔助全部或部分日常生活、或需要在療養(yǎng)所接受長(zhǎng)期護(hù)理的被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)或經(jīng)濟(jì)保障的一種保險(xiǎn)。

二、護(hù)理保險(xiǎn)的內(nèi)容

1．保險(xiǎn)責(zé)任

護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任是為被保險(xiǎn)人在護(hù)理院、社區(qū)或家庭等接受護(hù)理服務(wù)等符合給付條件的情況下產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

（1）給付條件

護(hù)理保險(xiǎn)一般通過(guò)若干個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)保險(xiǎn)金的給付加以確定：

①日?；顒?dòng)失敗

日?；顒?dòng)是指人們?nèi)粘Ｉ钪斜仨殢氖碌幕顒?dòng)。如果被保險(xiǎn)人在沒(méi)有他人幫助下無(wú)法執(zhí)行某一種或某幾種日?；顒?dòng)時(shí)，就可認(rèn)定為日?；顒?dòng)失敗。日?；顒?dòng)失敗項(xiàng)目越多，其領(lǐng)取的保險(xiǎn)金也可能越多。

②醫(yī)學(xué)上的必要性與住院治療

被保險(xiǎn)人接受護(hù)理服務(wù)必須具備醫(yī)學(xué)上的必要性，這是保險(xiǎn)人給付護(hù)理保險(xiǎn)金的標(biāo)準(zhǔn)。

③認(rèn)知能力障礙

一些有認(rèn)知能力障礙的人雖然能執(zhí)行某些日常活動(dòng)，但通常也需要長(zhǎng)期護(hù)理。

（2）護(hù)理服務(wù)

護(hù)理服務(wù)是指在一段較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)，被保險(xiǎn)人在家中或?qū)ｉT(mén)的機(jī)構(gòu)中接受包括醫(yī)療護(hù)理、住宿、社交、飲食、交通以及在護(hù)理院的一切護(hù)理服務(wù)。

護(hù)理服務(wù)按照被保險(xiǎn)人生活的自理程度可分為：

①醫(yī)護(hù)人員護(hù)理

這是護(hù)理保障中的等級(jí)，根據(jù)醫(yī)囑的24小時(shí)看護(hù)，需要由有特殊護(hù)理專(zhuān)長(zhǎng)、有執(zhí)照的護(hù)士或看護(hù)人擔(dān)任。

②非連續(xù)性的醫(yī)護(hù)人員護(hù)理

這一類(lèi)別的護(hù)理與醫(yī)護(hù)人員護(hù)理類(lèi)似，只不過(guò)患者不需要接受24小時(shí)的護(hù)理。

③照顧式護(hù)理

此類(lèi)護(hù)理通常不具有醫(yī)療性質(zhì)，護(hù)理人員只需照顧患者的日常生活，不需要有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療護(hù)理特長(zhǎng)。

④家中護(hù)理

護(hù)士或醫(yī)生只需到患者家中進(jìn)行治療服務(wù)，家中護(hù)理服務(wù)還包括到醫(yī)院、藥店、超市的交通服務(wù)，購(gòu)買(mǎi)日常生活用品的服務(wù)等。

（3）費(fèi)用補(bǔ)償

護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用補(bǔ)償有兩種：

①僅對(duì)在護(hù)理院接受護(hù)理的費(fèi)用給予補(bǔ)償

該方式的不足在于，如果被保險(xiǎn)人完全符合進(jìn)入護(hù)理院的條件，但出于某些原因不愿意到護(hù)理院而是請(qǐng)保姆到家中來(lái)專(zhuān)門(mén)護(hù)理時(shí)，其所發(fā)生的護(hù)理費(fèi)就無(wú)法獲得補(bǔ)償。

②對(duì)所有符合給付條件的護(hù)理費(fèi)用均給予補(bǔ)償

該方式的不足在于，被保險(xiǎn)人在護(hù)理院和在家接受護(hù)理的費(fèi)用差別很大，這就增大了保險(xiǎn)公司在履行保險(xiǎn)責(zé)任和控制費(fèi)用等方面的難度。

另外，護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用補(bǔ)償也有按發(fā)生額給付和固定金額給付兩種方式。

①按發(fā)生額給付

被保險(xiǎn)人憑護(hù)理費(fèi)用發(fā)票到保險(xiǎn)公司領(lǐng)取保險(xiǎn)金，不超過(guò)保險(xiǎn)金額。

②按固定金額給付

不論被保險(xiǎn)人發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用的多少，保險(xiǎn)公司均按合同約定的數(shù)額給付。

2．保險(xiǎn)金給付限制

（1）給付時(shí)間限制

①免責(zé)期

免責(zé)期是指保單生效后保險(xiǎn)公司不履行保險(xiǎn)責(zé)任的一段時(shí)間。

②等待期

等待期是指已經(jīng)過(guò)了免責(zé)期，被保險(xiǎn)人接受護(hù)理服務(wù)也符合領(lǐng)取保險(xiǎn)金條件，但保險(xiǎn)公司仍然不予立即給付的期間。等待期通常為10天、1個(gè)月或3個(gè)月等。

③相關(guān)聯(lián)期間

被保險(xiǎn)人傷病康復(fù)后在一定期間（即相關(guān)聯(lián)期間）內(nèi)又再度惡化的，保險(xiǎn)人將不再提供保險(xiǎn)金給付。如果被保險(xiǎn)人因?yàn)樯弦淮我酝獾钠渌蛐枰匦陆邮茏o(hù)理的，保險(xiǎn)公司也可選擇不適用相關(guān)聯(lián)期間條款。

④給付期限

常見(jiàn)的護(hù)理保險(xiǎn)給付期限可能為1、2、3或5年，只有少數(shù)保單提供終身給付，當(dāng)然為了獲得終身給付的投保代價(jià)也是相當(dāng)昂貴的。

（2）給付水平限制

保險(xiǎn)公司一般在護(hù)理保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)條款中列出日常活動(dòng)項(xiàng)目表，并采用梯形結(jié)構(gòu)計(jì)算給付數(shù)額。

（3）既往病癥限制

大多數(shù)護(hù)理保險(xiǎn)單對(duì)既往病癥加以限制。常見(jiàn)的既往病癥限制期是6個(gè)月或更長(zhǎng)（一般不超過(guò)2年），也有些保單沒(méi)有既往病癥的限制。

（4）責(zé)任免除限制

被保險(xiǎn)人因下列事項(xiàng)所致日常生活能力喪失而接受護(hù)理服務(wù)的，不屬于護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任：

①投保人、被保險(xiǎn)人或受益人的故意行為；

②犯罪、拒捕、自殺、自傷、斗毆、醉酒，以及吸食、服用或注射毒品、國(guó)家管制的精神藥品或者麻醉藥品；

③戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、內(nèi)亂或武裝叛亂及核爆炸、核輻射或核污染。

3．保險(xiǎn)費(fèi)

護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)一般采用均衡保費(fèi)的形式，有些保險(xiǎn)公司也會(huì)采用每年或每一固定期間上調(diào)保費(fèi)的方式。

護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)期由投保人選擇。護(hù)理保險(xiǎn)單一般都設(shè)置有保費(fèi)豁免條款，該條款規(guī)定自被保險(xiǎn)人住進(jìn)護(hù)理院或領(lǐng)取保險(xiǎn)金后的60天、90天或180天之后開(kāi)始免繳續(xù)期保費(fèi)。

三、護(hù)理保險(xiǎn)的種類(lèi)

1．按保險(xiǎn)責(zé)任分類(lèi)

按照保險(xiǎn)責(zé)任的不同，護(hù)理保險(xiǎn)可以劃分為單一責(zé)任護(hù)理保險(xiǎn)和綜合護(hù)理保險(xiǎn)兩類(lèi)。

（1）單一責(zé)任護(hù)理保險(xiǎn)

只承擔(dān)護(hù)理責(zé)任，當(dāng)被保險(xiǎn)人在護(hù)理院、社區(qū)或家庭等接受護(hù)理服務(wù)時(shí)，由保險(xiǎn)人按合同約定給付保險(xiǎn)金。

（2）綜合護(hù)理保險(xiǎn)

在承擔(dān)護(hù)理責(zé)任的基礎(chǔ)上增加了被保險(xiǎn)人生存和死亡的保險(xiǎn)金給付責(zé)任。

2．按投保方式不同分類(lèi)

按照投保方式的不同，護(hù)理保險(xiǎn)可以劃分為個(gè)人護(hù)理保險(xiǎn)和團(tuán)體護(hù)理保險(xiǎn)兩類(lèi)。

（1）個(gè)人護(hù)理保險(xiǎn)

只為單一被保險(xiǎn)人提供護(hù)理保障責(zé)任的保險(xiǎn)。

（2）團(tuán)體護(hù)理保險(xiǎn)

以團(tuán)體形式投保，被保險(xiǎn)人包括多人，一般分為雇主型團(tuán)體護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃和非雇主型保險(xiǎn)計(jì)劃。

①在雇主型團(tuán)體護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃保險(xiǎn)中，由雇主為其雇員投保，不論雇員日后是否離職，保單持續(xù)有效；

②非雇主型團(tuán)體護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃是一些社會(huì)團(tuán)體以團(tuán)體保險(xiǎn)方式購(gòu)買(mǎi)護(hù)理保險(xiǎn)，以獲得低保費(fèi)和免核保等優(yōu)惠。非雇主計(jì)劃一般要求參保的被保險(xiǎn)人達(dá)到較多人數(shù)，保險(xiǎn)公司會(huì)拒絕承保高風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)團(tuán)體。

3．按經(jīng)營(yíng)主體不同分類(lèi)

按照經(jīng)營(yíng)主體的不同，護(hù)理保險(xiǎn)可以劃分為商業(yè)型護(hù)理保險(xiǎn)和法定型護(hù)理保險(xiǎn)兩類(lèi)：

①商業(yè)型護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)主體是商業(yè)保險(xiǎn)公司，屬于商業(yè)保險(xiǎn)的范疇；

②法定型護(hù)理保險(xiǎn)則一般是由政府開(kāi)辦，屬于社會(huì)保險(xiǎn)的范疇。

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