1996年6月29日早晨7—8時(shí)，100多名村民先后來到四川省筒陽市禾豐鎮(zhèn)永興火炮廠開始一天的工作。兌藥切引工龍成中從材料庫中領(lǐng)取了幾把引線（每把1000根，長約l200毫米），走到第一個(gè)水泥工作臺，墊上木板，將引線放在上面用菜刀切成小把引線，裝入小筐放在插引工作臺旁，由插引工領(lǐng)去插引。龍成中在捆扎引線時(shí)，一雜工用他的切引菜刀在切引工作臺上切了500張油蠟紙。之后，龍成中肩上搭著引線在工棚插引區(qū)域來回走動，并用剛切完油蠟紙的菜刀和墊板，隨意切引線。大約8時(shí)40分左右，龍成中切引線時(shí)發(fā)生燃燒，引起待插引火炮發(fā)生爆炸，隨即引起待編餅火炮爆炸。在不到1分鐘的時(shí)間內(nèi)，294～302.4千克的火炮爆響劑的爆炸沖擊波沖毀了除廠區(qū)北側(cè)的工庫房和東側(cè)山坡上三幢工庫房外的所有建筑物，死亡39人，重傷9人，輕傷40人，直接經(jīng)濟(jì)損失約為300萬元。請分析事故原因以及應(yīng)采取的預(yù)防措施。

答題思路：經(jīng)調(diào)查，簡陽聲公安局曾明確要求永興火炮廠引發(fā)這起事故的廠房只能作為卷筒、封底、編餅等非危險(xiǎn)工序的生產(chǎn)，所有危險(xiǎn)工序及庫房都必須設(shè)在山上新建廠房內(nèi)，全廠職工人數(shù)不得超過30人。而事故發(fā)生時(shí)，廠房內(nèi)切引、插引等危險(xiǎn)工序與封底、封面和編餅等一般工序混于同一廠棚內(nèi)，全廠職工114人，嚴(yán)重超員。生產(chǎn)現(xiàn)場工序混亂，兌藥切引工違章操作是這起特大火災(zāi)爆炸事故的主要原因。

    因煙花爆竹生產(chǎn)，所用原料具有一定的危險(xiǎn)因素，國家對從事煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)的開辦條件、安全生產(chǎn)管理、煙火藥管理、倉儲、運(yùn)輸及銷售等環(huán)節(jié)都進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定，要求企業(yè)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定制定本企業(yè)的安全生產(chǎn)責(zé)任制和各工種的安全操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行。

    本案例中，發(fā)生事故的永興火炮廠在1996年4月中下旬，曾因崗位混雜、生產(chǎn)工人超過核定人數(shù)等問題被有關(guān)部門要求停產(chǎn)整頓。但該廠6月23日未經(jīng)任何部門檢查驗(yàn)收，就擅自分成兩個(gè)獨(dú)自生產(chǎn)經(jīng)營的大組恢復(fù)生產(chǎn)?；謴?fù)生產(chǎn)后仍然違章把非危險(xiǎn)工序與危險(xiǎn)工序混在一起。該廠整頓期間將生產(chǎn)工人裁至23人，符合30人的核定人數(shù)。但恢復(fù)生產(chǎn)后至發(fā)生事故的7天內(nèi)，該廠增加了91人。工廠對新來人員僅簡單強(qiáng)調(diào)不準(zhǔn)帶煙火和穿硬底鞋等安全常識，就安排上崗生產(chǎn)。包括廠長在內(nèi)的管理人員中也只有正廠長一人經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，兌藥、切引等危險(xiǎn)崗位作業(yè)人員均未參加過培訓(xùn)考核，造成違章操作，兌藥比例嚴(yán)重錯(cuò)誤，裝藥量超標(biāo)并使用違禁藥品雄黃等事故隱患，最終因兌藥切引工錯(cuò)誤切引，生產(chǎn)現(xiàn)場工序混亂釀成特大火災(zāi)爆炸事故。這起事故負(fù)主要責(zé)任的正、副廠長因目無法紀(jì)，一意孤行，違章指揮被提交司法機(jī)關(guān)，追究刑事責(zé)任。