三、事故發(fā)生時(shí)間
2003年4月16日17時(shí)18分。
四、事故發(fā)生的地點(diǎn)
突水、突泥點(diǎn)在-160水平老水倉(cāng)擴(kuò)容掘進(jìn)工作面。
五、事故類別
水害事故。
六、事故傷亡人員情況
死亡16人、失蹤1人。
七、事故直接經(jīng)濟(jì)損失
直接經(jīng)濟(jì)損失151萬元。其中傷亡人員賠償、喪葬費(fèi)72萬元；受傷人員醫(yī)療費(fèi)3萬元；破壞工程設(shè)施、設(shè)備價(jià)值15萬元；搶險(xiǎn)費(fèi)用51萬元；一般事務(wù)性費(fèi)用10萬元。
八、事故性質(zhì)
這是一起責(zé)任事故。
九、事故原因
七一煤礦石壩井“4·16”水害特大傷亡事故突出黃泥和水約2400m3，淹沒巷道約400m，-160水平的運(yùn)輸大巷、水倉(cāng)及泵房均被黃泥填滿，積水最高淹至-135m標(biāo)高。事故聯(lián)合調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查分析，認(rèn)定本次事故的原因如下：
（一）直接原因
1.七一煤礦石壩井水文地質(zhì)條件復(fù)雜。區(qū)內(nèi)Ⅱ煤層底板普遍發(fā)育茅口灰?guī)r。茅口灰?guī)r為富含水層，與煤層間距4-6米。茅口灰?guī)r中巖溶裂隙發(fā)育，水力連通條件好，巖溶往往成串珠狀存在，巖溶內(nèi)呈半充填或全充填狀態(tài)，充填物主要為黃泥和水。-160m水平老水倉(cāng)擴(kuò)容掘進(jìn)工作面位于富含巖溶裂隙的茅口灰?guī)r之中。
2.施工中未采取探水措施，誤穿了溶洞。-160水平老水倉(cāng)無擴(kuò)容設(shè)計(jì)；擴(kuò)容掘進(jìn)工作面無作業(yè)規(guī)程、無安全技術(shù)措施；擴(kuò)容巷道施工過程中沒有堅(jiān)持“有疑必探、先探后掘”的探放水原則，沒有采取探水措施及時(shí)掌握巷道前方巖溶裂隙情況，施工中誤穿了充填大量黃泥和水的溶洞。
4月15日中班（16時(shí)-24時(shí)），-160水平老水倉(cāng)擴(kuò)容掘進(jìn)工作面放炮后，剩余巖柱減少（僅0.3米左右），巖石強(qiáng)度減小，在水的浸泡和溶洞中泥水壓力作用下巖石強(qiáng)度不斷下降。16日早班（8時(shí)-14時(shí)），掘進(jìn)頭滲出黃泥與水，并出現(xiàn)巖石斷裂的響聲。16日17時(shí)18分，巖柱強(qiáng)度不能抵抗溶洞中泥水的壓力，最終失出平衡被鼓穿，瞬間從溶洞中突出大量的黃泥和積水。
3.發(fā)現(xiàn)突水突泥預(yù)兆后，沒有采取有效措施排除事故隱患，也沒有停止受水害威脅的所有作業(yè)區(qū)域內(nèi)的生產(chǎn)。16日早班，漣源市煤炭局安監(jiān)大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)張加升、七一煤礦技術(shù)主管譚顯輝到該掘進(jìn)工作面檢查時(shí)，看到了掘進(jìn)頭突出的泥水，當(dāng)時(shí)沒有采取有效措施消除事故隱患，出班與生產(chǎn)礦長(zhǎng)朱永懷研究后，只停止了－160水平老水倉(cāng)擴(kuò)容掘進(jìn)工作面的生產(chǎn)，而沒有停止受水害威脅的2322工作面的生產(chǎn)。
4.2322采煤工作面沒有形成2個(gè)安全出口。2322工作面只有－160水平西大巷一石門1個(gè)安全出口，致使突水突泥后，封堵了2322工作面的安全出口，造成在2322作業(yè)的采煤三隊(duì)17名礦工（包括安監(jiān)員1人）中16人窒息死亡、1人失蹤。
（二）間接原因
1.七一煤礦安全、生產(chǎn)、技術(shù)管理混亂。在安全管理上，沒有制定健全的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和隱患排查制度，沒有制定安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案；在生產(chǎn)組織上，23采區(qū)在沒有形成全負(fù)壓通風(fēng)、沒有形成2個(gè)安全出口的情況下，違規(guī)安排了其他巷道的施工，造成2322工作面生產(chǎn)人員過分集中；在技術(shù)管理上，七一煤礦石壩井沒有編制礦井年度災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃、23采區(qū)無設(shè)計(jì)、2322工作面無作業(yè)規(guī)程、－160水平老水倉(cāng)擴(kuò)容掘進(jìn)工作面無作業(yè)規(guī)程及探水措施、23采區(qū)生產(chǎn)巷道未測(cè)量填圖。
2.沒有認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。23采區(qū)下部車場(chǎng)及大巷均布置在茅口灰?guī)r中，巷道掘進(jìn)時(shí)遇巖溶裂隙極易發(fā)生突水突泥事故。2002年12月19日，23采區(qū)東大巷遇溶洞突水，導(dǎo)致－160水平大巷被淹，全礦停產(chǎn)。2003年2月21日，－160水平東大巷暗下山上部車場(chǎng)，遇溶洞突泥，堵塞巷道60余米。這兩起性質(zhì)嚴(yán)重的非傷亡事故出現(xiàn)之后，七一煤礦沒有組織對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查、沒有對(duì)責(zé)任者進(jìn)行處理、沒有采取防止事故重復(fù)發(fā)生的措施。
3.沒有認(rèn)真整改上級(jí)監(jiān)管部門提出的事故隱患。2003年4月7日，婁底市煤炭局副局長(zhǎng)蘇長(zhǎng)初帶領(lǐng)生產(chǎn)科和漣源市煤炭局副局長(zhǎng)張順輝等人對(duì)七一煤礦石壩井進(jìn)行了防治水專項(xiàng)檢查。檢查后提出了“探放水無專用鉆機(jī)、無年度防治水規(guī)劃”等9條事故隱患，向七一煤礦下達(dá)了“請(qǐng)你礦接此通知以后，立即進(jìn)行停產(chǎn)整頓，整改好以后，由你礦提出申請(qǐng)，經(jīng)漣源市煤炭局驗(yàn)收合格后，方準(zhǔn)恢復(fù)生產(chǎn)” 的《煤礦重大安全隱患處理通知單》。七一煤礦接此通知后，沒有購(gòu)置探放水專用鉆機(jī)在－160水平老水倉(cāng)擴(kuò)容掘進(jìn)工作面探水前進(jìn)，沒有按照要求停產(chǎn)整頓，也沒有向漣源市煤炭局提出驗(yàn)收申請(qǐng)而擅自組織生產(chǎn)。漣源市煤炭局也沒有跟蹤，督促七一煤礦按要求進(jìn)行整改。
4.事故隱患排查不力。漣源市煤炭局、七一煤礦各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)與安全生產(chǎn)管理人員，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除石壩井－160水平老水倉(cāng)擴(kuò)容掘進(jìn)工作面沒有實(shí)施探放水措施、2322工作面無2個(gè)安全出口等重大事故隱患。
5.安全監(jiān)管不力。漣源市人民政府沒有組織有關(guān)部門對(duì)七一煤礦進(jìn)行嚴(yán)格的安全生產(chǎn)檢查，沒有及時(shí)排查存在的重大事故隱患；對(duì)召開的防范特大安全事故工作會(huì)議，沒有形成紀(jì)要下發(fā)執(zhí)行；沒有檢查與督促漣源市煤炭局認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。
十、責(zé)任劃分及處理建議
十一、防范措施
1.七一煤礦要切實(shí)加強(qiáng)防治水工作。一是建立地下水報(bào)考觀測(cè)系統(tǒng)，進(jìn)行地下水報(bào)考觀測(cè)、水害預(yù)報(bào)，并制定符合礦井實(shí)際情況的綜合防治水措施；二是高度重視采掘工程的探放水工作，編制采掘工作面作業(yè)規(guī)程時(shí)，要同時(shí)編制探放水措施；三是在茅口灰?guī)r中掘進(jìn)時(shí)，必須堅(jiān)持“有疑必探、先探后掘”的探放水原則，發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)處理；四是礦井排水能力達(dá)到要求，并維護(hù)好機(jī)械、電器設(shè)備，保證排水設(shè)備能夠可靠運(yùn)轉(zhuǎn)。
2.漣源市要組織有關(guān)部門，督促七一煤礦進(jìn)行安全整頓?！?·16”事故的發(fā)生，充分暴露七一煤礦石壩井在安全、生產(chǎn)、技術(shù)管理上存在的漏洞。要按照《煤礦安全規(guī)程》、《小煤礦安全生產(chǎn)基本條件》的要求，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；建立事故隱患排查制度，及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患；加大安全投入，確保安全設(shè)施符合要求；加強(qiáng)技術(shù)管理，做到技術(shù)文件齊全、礦井圖紙規(guī)范；水平、采區(qū)、采煤工作面必須保證兩個(gè)安全出口，采用能夠形成負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)的壁式采煤方法。同時(shí)七一煤礦工農(nóng)井無任何證照，漣源市人民政府要依法予以關(guān)閉。
3.漣源市要舉一反三，加強(qiáng)對(duì)各類煤礦的安全管理。漣源市要認(rèn)真開展安全大檢查，對(duì)各類煤礦嚴(yán)格按照《煤礦安全規(guī)程》和《小煤礦安全生產(chǎn)基本條件》的要求，逐條檢查、逐條整改。要對(duì)礦井瓦斯管理、礦井防治水管理方面進(jìn)行重點(diǎn)檢查與整頓，對(duì)突出礦井未落實(shí)“四位一體”綜合防突措施、高瓦斯和突出礦井沒有執(zhí)行“先抽后采、監(jiān)測(cè)監(jiān)控、以風(fēng)定產(chǎn)”的瓦斯治理方針、礦井超通風(fēng)能力生產(chǎn)、礦井有水患威脅未采取探放水措施的各類煤礦一律停產(chǎn)整頓，并實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，限期達(dá)標(biāo)。
4.漣源市要加大安全整治力度，重點(diǎn)防止重特大事故的發(fā)生。要經(jīng)常組織有關(guān)部門，開展安全生產(chǎn)大檢查，及時(shí)排查重特大事故隱患。要認(rèn)真組織開好防范特大安全事故工作會(huì)議，工作會(huì)議要由政府主要領(lǐng)導(dǎo)人或者政府主要領(lǐng)導(dǎo)人委托政府分管領(lǐng)導(dǎo)人召集有關(guān)部門正職負(fù)責(zé)人參加，分析、布置、督促、檢查全市防范特大安全事故的工作，會(huì)議應(yīng)當(dāng)做出決定并形成紀(jì)要，會(huì)議確定的各項(xiàng)防范措施必須嚴(yán)格實(shí)施。