一、事故概況及經(jīng)過 
    1986年4月22日，某化學(xué)纖維廠SHL20 — 1．27型蒸汽鍋爐因缺水而造成嚴(yán)重?fù)p壞, 直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)30000元以上。 
    4月22日11時(shí)，該鍋爐升火給車間供汽，至14時(shí)鍋爐負(fù)荷開始增大，15時(shí)司爐工在儀表控制室聽到高水位報(bào)警并看到黃色指示燈亮，儀表盤上的色帶水位指示偏高便開始排污50秒鐘, 但這樣處理后半小時(shí)，色帶指示又在高水位的位置。而爐前平板玻璃水位計(jì)已看不見水位，只認(rèn)為是輕微缺水，于是到爐頂叫水, 看到有少量的水上來(實(shí)際上是因水連管連接不當(dāng)造成的假水位)，就按輕微缺水處理，加大進(jìn)水，可仍不見水位上升，而見到省煤器安全閥有汽噴出。于是立即停泵，到爐前打開看火門時(shí)，聽到爐內(nèi)有響聲，這時(shí)才判定是爐管爆破，采取緊急停爐措施。后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn), 34根爐膛水冷壁管和259根對(duì)流管均已不同程度因過熱而后損壞, 其中一根對(duì)流管爆破，破口為140×100毫來。鍋爐被迫停爐大修，更換全部對(duì)流管束和水冷壁管。 
    二、事故原因分析 
    1．司爐工技術(shù)水平低，當(dāng)發(fā)現(xiàn)儀表盤上色帶水位指示偏高后，沒有進(jìn)一步核對(duì)爐前水位計(jì)和電接點(diǎn)液位指示信號(hào)，就輕率地判定為鍋爐滿水，并錯(cuò)誤地采取了排污措施，導(dǎo)致鍋爐嚴(yán)重缺水。  
    2．該爐原設(shè)有三沖量給水自動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)，后在4月15日檢查時(shí)，儀表工臨時(shí)將三沖量調(diào)節(jié)改為單沖量調(diào)節(jié)，事后沒有恢復(fù)也沒有向車間和司爐人員交待鍋爐水位是用單沖量控制的。事故前鍋爐負(fù)荷突然增大時(shí)，鍋內(nèi)壓力降低，鍋水大量沸騰，在鍋內(nèi)出現(xiàn)虛假水位，于是單沖量控制系統(tǒng)發(fā)出高水位假信號(hào)，導(dǎo)致給水調(diào)節(jié)閥關(guān)閉，造成缺水。 
    3．發(fā)現(xiàn)平板玻璃水位計(jì)無水位后，仍錯(cuò)誤地認(rèn)為是輕微缺水，延誤了處理事故的時(shí)間，使事故進(jìn)一步擴(kuò)大。