第二節(jié)  人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任

一、保險(xiǎn)責(zé)任的內(nèi)容及特征

1．人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的內(nèi)容

人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的基本保障項(xiàng)目：

①意外死亡給付；

②意外殘疾給付。

在實(shí)踐中，包括意外醫(yī)療費(fèi)給付；從理論上講，還包括誤工保險(xiǎn)給付。但在我國目前的保險(xiǎn)實(shí)踐中，有關(guān)人身意外傷害保險(xiǎn)誤工保險(xiǎn)的規(guī)定很少。

2．人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的特征

根據(jù)我國《保險(xiǎn)法》，人身保險(xiǎn)包括人壽保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)三類。

（1）人壽保險(xiǎn)的類別

人壽保險(xiǎn)包括生存保險(xiǎn)、死亡保險(xiǎn)、兩全保險(xiǎn)三種基本的類別。

①生存保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人于保險(xiǎn)期滿或達(dá)到某一年齡時(shí)仍然生存為保險(xiǎn)金的給付條件；

②死亡保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)死亡為保險(xiǎn)金的給付條件；

③兩全保險(xiǎn)則無論被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期內(nèi)死亡或保險(xiǎn)期滿時(shí)生存都可領(lǐng)取保險(xiǎn)金。

（2）人身意外傷害保險(xiǎn)與死亡保險(xiǎn)、兩全保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的區(qū)別

人身意外傷害保險(xiǎn)與死亡保險(xiǎn)、兩全保險(xiǎn)保險(xiǎn)雖都包括死亡保險(xiǎn)金的給付，但具體保險(xiǎn)責(zé)任是有區(qū)別的。

①人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任是被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害而導(dǎo)致的殘疾或死亡，不負(fù)責(zé)因疾病所導(dǎo)致的殘疾或死亡；

②死亡保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任則是被保險(xiǎn)人困疾病或意外傷害事件所導(dǎo)致的死亡，不負(fù)責(zé)意外傷害引起的殘疾；

③兩全保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任是被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害所致的死亡以及被保險(xiǎn)人生存到保險(xiǎn)期限期滿。

三者之間的關(guān)系表示見圖11-1。

圖11-1  意外險(xiǎn)、死亡保險(xiǎn)和兩全保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任示意圖

二、人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的構(gòu)成

1．保險(xiǎn)責(zé)任的構(gòu)成

人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任由三個(gè)必要條件構(gòu)成：

（1）被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間遭受了意外傷害

被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間遭受了意外傷害是構(gòu)成人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的首要條件。

①有主觀上的意外，且有傷害的客觀事實(shí)發(fā)生；

②意外險(xiǎn)所承保的傷害必須是發(fā)生在被保險(xiǎn)人生理或身體上的，而不是精神、權(quán)利等方面的侵害；

③保險(xiǎn)期限是在保險(xiǎn)合同中明確約定的保險(xiǎn)效力起始、終止的日期。

（2）被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)死亡、殘疾或支付醫(yī)療費(fèi)用

被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)死亡、殘疾或支付醫(yī)療費(fèi)用是構(gòu)成意外險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任的第二項(xiàng)必要條件。

①被保險(xiǎn)人死亡或殘疾

a．在意外傷害險(xiǎn)等險(xiǎn)種中，適用法律意義上的“死亡”。

在法律上發(fā)生效力的死亡有兩種情況：

Ⅰ．生物學(xué)死亡，即心跳和呼吸停止，機(jī)體即進(jìn)入死亡。

Ⅱ．宣告死亡，即法律上設(shè)立的死亡制度，是按照法律程序推定的死亡。

b．人身意外傷害保險(xiǎn)所指的殘疾是因意外傷害事故直接造成的被保險(xiǎn)人機(jī)體損傷，遺留組織器官的缺損或功能障礙。在意外險(xiǎn)中，通過治療或自身修復(fù)在180天內(nèi)未遺留組織器官缺損或功能障礙的不屬于殘疾。

②保險(xiǎn)期限內(nèi)的意外傷害所致死亡、殘疾或支付醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生在責(zé)任期限之內(nèi)

責(zé)任期限是意外險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)特有的，是指被保險(xiǎn)人從可保意外傷害發(fā)生之日開始的一段時(shí)間里如果發(fā)生了死亡、殘疾等保險(xiǎn)事故的，意外險(xiǎn)保險(xiǎn)人仍然承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。在意外險(xiǎn)保單中規(guī)定責(zé)任期限，有利于判定意外傷害與死亡、殘疾或就醫(yī)之間的因果關(guān)系。

（3）意外傷害必須是死亡、殘疾或醫(yī)療費(fèi)用支出的直接原因或近因

意外傷害必須是死亡、殘疾或醫(yī)療費(fèi)用支出的直接原因或近因是構(gòu)成意外險(xiǎn)承保條件的第三項(xiàng)必要條件。

①意外傷害是直接原因

意外傷害是直接原因是指意外傷害事故直接造成被保險(xiǎn)人死亡、殘疾或就醫(yī)治療而增加額外開支，此時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)按合同約定給付死亡保險(xiǎn)金、殘疾保險(xiǎn)金或醫(yī)療保險(xiǎn)金。

②意外傷害是近因

意外傷害是近因是指意外傷害是導(dǎo)致死亡、殘疾或就醫(yī)治療的初原因，此時(shí)，保險(xiǎn)人承擔(dān)給付責(zé)任。近因是指引起保險(xiǎn)標(biāo)的損失的直接、有效、起決定作用的因素。

③意外傷害是誘因

意外傷害是誘因是指意外傷害誘發(fā)被保險(xiǎn)人原有的疾病發(fā)作、惡化，造成被保險(xiǎn)人死亡、殘疾或就醫(yī)治療，此時(shí)，意外險(xiǎn)保險(xiǎn)人一般是比照身體健康者遭受此種意外傷害可能產(chǎn)生的后果進(jìn)行給付。

2．保險(xiǎn)責(zé)任的確認(rèn)

意外險(xiǎn)保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任是遵循著如下思路來確認(rèn)的：

（1）確認(rèn)被保險(xiǎn)人身體有無遭受外來傷害的事實(shí)

①確定是否有傷害的事實(shí)存在，即是否有死亡、殘疾或其他需要治療的事件發(fā)生；

②如果確定已發(fā)生了傷害，要判明受傷害人是否是被保險(xiǎn)人，合同是否在效力期間內(nèi)；

③如果都是肯定的，要判別造成傷害的原因是否來自外界。

只有來自外界的致害物的侵害、并對被保險(xiǎn)人的身體造成侵害事實(shí)的，才認(rèn)為構(gòu)成傷害，否則不屬于意外險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任。

（2）確認(rèn)被保險(xiǎn)人所受傷害是否源自意外

①推斷是否是被保險(xiǎn)人的故意行為，如果不是，再討論傷害能否為被保險(xiǎn)人所預(yù)測得到。

②如果傷害無法預(yù)測得到，就構(gòu)成意外傷害；如果可以預(yù)見，就分辨是否被保險(xiǎn)人因疏忽而未預(yù)見。

③如果是被保險(xiǎn)人因疏忽而未預(yù)見，構(gòu)成意外傷害；否則，討論被保險(xiǎn)人不躲避傷害的原因。

④如果是來不及躲避，構(gòu)成意外傷害；如果是因?yàn)榉?、職?zé)的規(guī)定不得躲避或是出于道義、公德等高尚的動機(jī)甘冒風(fēng)險(xiǎn)，視為意外傷害。其他的情況則一般不認(rèn)定為“意外傷害”。具體分析流程如圖11-2所示。

圖11-2   確定意外傷害流程示意圖

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