常用抗抑郁藥為三環(huán)類，包括米帕明（imipramine）、地昔帕明（desipramine）阿米替林（amitriptyline）、多塞平（doxepin）等。它們與吩噻嗪類在化學(xué)結(jié)構(gòu)上的主要區(qū)別是用-CH2-CH2-代替S。

　　米帕明

　　【體內(nèi)過程】口服吸收良好，但個(gè)體差異大。血藥濃度于2～8小時(shí)達(dá)峰值，血漿t1/2為10～20小時(shí)。廣泛分布于全身各組織，以腦、肝、腎及心肌分布較多。主要在肝代謝，基側(cè)鏈N脫甲基轉(zhuǎn)化為地昔帕明，后者有顯著抗抑郁作用。米帕明及地昔帕明終被氧化成無(wú)效的羥化物或與葡萄糖醛酸結(jié)合，自尿排出。

　　【藥理作用】

　　1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常人口服本藥后，出現(xiàn)困倦、頭暈、口干、視力模糊及血壓稍降等。若連續(xù)用藥數(shù)天，以上癥狀加重，并出現(xiàn)注意力不集中，思維能力下降。相反，抑郁癥患者連續(xù)服藥后，情緒提高，精神振奮，出現(xiàn)明顯抗抑郁作用。但米帕明起效緩慢，連續(xù)用藥2～3周后才見效，故不作應(yīng)急藥物應(yīng)用。

　　米帕明抗抑郁作用機(jī)制曾經(jīng)研究，早期發(fā)現(xiàn)利血平能引起抑郁癥狀，而預(yù)先給予米帕明則可防止，但若先用利血平耗竭腦內(nèi)兒茶酚胺后則無(wú)效。表明米帕明必須在腦內(nèi)有兒茶酚胺貯存時(shí)，才能發(fā)揮抗抑郁作用。因而推測(cè)，米帕明可能因抑制突觸前膜對(duì)NA及（或）5-HT的再攝取，使突觸間隙的NA濃度升高，促進(jìn)突觸傳遞功能而發(fā)揮抗抑郁作用。但近年出現(xiàn)的非典型抗抑郁藥，并不抑制或僅微弱抑制NA及5-HT的再攝?。ㄈ缫疗者胚?，iprindole），卻仍有較強(qiáng)的抗抑郁作用。此外，米帕明雖可迅速抑制腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)再攝取，但抗抑郁作用的出現(xiàn)卻需幾周之久，因此增強(qiáng)腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)的作用，只是其復(fù)雜作用機(jī)制中一個(gè)早期環(huán)節(jié)。

　　2．植物神經(jīng)系統(tǒng) 治療量米帕明能阻斷M膽堿受體，引起阿托品樣作用。

　　3．心血管系統(tǒng)米帕明能降低血壓，抑制多種心血管反射，易致心律失常，這與它抑制心肌中NA再攝取有關(guān)。此外還可以引起體位性低血壓及心動(dòng)過速。心電圖中T波倒置可低平。近來(lái)證明，米帕明對(duì)心肌有奎尼丁樣作用，因此心血管疾病患者慎用。

　　【臨床應(yīng)用】主要用于各型抑郁癥的治療。對(duì)內(nèi)源性、反應(yīng)性及更年期抑郁癥療效較好，而對(duì)精神分裂癥的抑郁狀態(tài)療效較差。

　　【不良反應(yīng)】常見的副作用為阿托品樣作用的口干、便秘、視力模糊、心悸等。因易致尿潴留及升高眼內(nèi)壓，故前列腺肥大及青光眼患者禁用。中樞神經(jīng)方面表現(xiàn)為乏力、肌肉震顫。某些患者用藥后可自抑制狀態(tài)轉(zhuǎn)為躁狂興奮狀態(tài)，劑量大時(shí)尤易發(fā)生。極少數(shù)患者出現(xiàn)皮疹、粒細(xì)胞缺乏及黃疸等過敏反應(yīng)。

　　【藥物相互作用】三環(huán)類藥物能增強(qiáng)中樞抑制藥的作用以及對(duì)抗可樂定的降壓作用。三環(huán)類與安坦等抗帕金森病藥或抗精神病藥合用，則注意它們的抗膽堿效應(yīng)可能相互增強(qiáng)。

　　其他三環(huán)類藥物的作用比較見表17-3。

　　其他抗抑郁癥藥 馬普替林（maprotiline）能選擇性抑制NA的再攝取。為廣譜抗抑郁藥，具有奏效快，副作用小的特點(diǎn)。臨床用于各型抑郁癥，老年抑郁癥患者尤為適用。諾米芬新（nomifensine）能顯著抑制NA及DA的再攝取，而對(duì)5-HT再攝取抑制作用微弱?？鼓憠A作用及心血管作用極弱。適用于各型抑郁癥，老年患者易于接受，療效比米帕明略高或相似。此外，本藥緩解抑郁患者的嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)遲緩療效好，這可能與其抑制DA的再攝取有關(guān)。

　　表17-3 三環(huán)類抗抑郁藥作用比較

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