2009年全國注冊安全工程師資格考試
　　《安全生產(chǎn)事故案例分析》習(xí)題輔導(dǎo)第20講
　　第 五 題
　　某化工有限公司化工分廠磺酸車間于92年10月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對甲苯磺酸，工藝上布設(shè)離心工段，共四臺離心機，離心機的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。
　　1號離心機是從某縣城郊麻紡廠(現(xiàn)已關(guān)閉)購回，該離心機屬SS型三足離心機，是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用，在本廠使用時間較短，購回時經(jīng)認定為九成新，當時，配套電機為普通電機，轉(zhuǎn)速為960r/min，后經(jīng)廠方改造為初速為零最高速為960r/ min的調(diào)速電機。該離心機于94年8月更換了一只轉(zhuǎn)鼓?，F(xiàn)已使用兩年并歷次修理，該離心機其他部件都不同程度的進行過修理或更換部件。
　　事故當日上午8時，1號離心機調(diào)速電機控制器內(nèi)保險絲燒斷，經(jīng)電工曹某(經(jīng)培訓(xùn)取證)檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機上測速器受潮，滲水引起短路所致。后經(jīng)拆出由電工曹某在電爐烘干一天。3月4日上午于某(車間副主任)指派電工史某(經(jīng)培訓(xùn)取證)去安裝測試，史用萬用表R×1K電阻檔測量絕緣程度，指針不動，認為可裝，并裝好后空試電機時發(fā)現(xiàn)調(diào)速電機不轉(zhuǎn)，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經(jīng)快慢反復(fù)調(diào)試正常后交給班長徐某1試機，轉(zhuǎn)速額定50一100轉(zhuǎn)/分，于上午10時左右開始投料生產(chǎn)，由操作工陳某、徐某2一組投料四次，出成品約400kg左右，未發(fā)生異?，F(xiàn)象，在第五次投料完畢后，即下午2：20分左右，離心機突然解體，外套和機座、機腳向西南方向飛出，離心機內(nèi)襯向東北方向飛出，將當班正在操作的陳某、徐某2二人均砸傷，并把距離離心機向4米的吸收工徐某3同時砸傷，事故發(fā)生后，車間人員立即向廠部匯報，全廠全力救護傷者并及時送往縣人民醫(yī)院搶救。徐某3于當日下午4：00分搶救無效死亡，徐某2經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳某于3月5日上午6：00分在南京第一人民醫(yī)院全力搶救無效死亡。這起事故造成的經(jīng)濟損失達10.415萬元。
　　二、 事故原因：
　　根據(jù)對事故的調(diào)查分析和專家組的“技術(shù)鑒定報告”，調(diào)查組認為這起事故是由于設(shè)備老化，腐蝕嚴重且設(shè)備的完好性尤其是安全性(安全系數(shù)幾乎沒有)不能承受離心機工作時突然增大的離心力，因而最終解體造成3人死亡的重大事故。
　　事故原因分析如下：
　?、笔鹿实闹苯釉颍?
　　(1)1號離心機完好程度差，無法保證系統(tǒng)的安全運行;
　?、俎D(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅?？倲?shù)的1/6，其他代用的螺栓材質(zhì)差、數(shù)量少(僅剩9只)，直徑小(為M10螺栓)在腐蝕條件下工作，強度也下降，所有緊固能力最多只能達到原設(shè)備設(shè)計要求的1/3左右;
　?、谵D(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰箍，而實際上沒有，這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強度嚴重下降。轉(zhuǎn)鼓賀周接頭的焊接縫遇一定的離心力時發(fā)生崩綻，斷開;
　?、壑С修D(zhuǎn)鼓的三只擺桿(三足)內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴重不能起調(diào)節(jié)重心加強穩(wěn)定的作用，使得離心力在局部增大。
　　(2)因調(diào)速電機及電氣線路等原因，離心機經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件;
　?、倏刂齐姍C的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實際不符，電機實際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速20%左右，并帶動離心機增速20%以上。離心機的增速使得離心機的離心力得到增加;
　?、诓遄搪坊驍嗦反蚧鹗拐{(diào)速電機轉(zhuǎn)速突然增速，使得離心機的離心力突然增大。
　　由于以上兩方面的原因，導(dǎo)致在下午上班后的離心機運行過程中，線路發(fā)生短路或斷路打火，控制器失控，電機增速帶動離心機的轉(zhuǎn)速增大，離心力成倍增加。(速度是影響離心力最突出的因素)，轉(zhuǎn)鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開始綻縫(焊縫處)，轉(zhuǎn)鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)鼓和物料既產(chǎn)生很大的離心力，同時也產(chǎn)生一個向上方的分力，以致于造成轉(zhuǎn)鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機外罩及罩上方的限量周圓罩，向一側(cè)飛去并擊斷了一側(cè)的支承腳飛離了工作平臺，飛出的部分雖是向一側(cè)呈曲線狀飛離，同時本身還進行著自轉(zhuǎn)，因而增大了作用力和破壞力，導(dǎo)致三人被當場砸傷。
　　2、事故的間接原因
　　(1)公司設(shè)備管理職能部門軟弱無力，缺乏專門的技術(shù)人員及必要的管理手段，公司對新增設(shè)備及配件沒有嚴格的入廠檢驗制度與技術(shù)審批制度，對離心機的技術(shù)性能和危險性認識不足，也沒有充分考慮到磺酸車間離心機的維修、改造能力。公司對離心機等設(shè)備的選型、維修、改造、保養(yǎng)、使用等環(huán)節(jié)沒有科學(xué)的規(guī)定，公司、分廠、車間在設(shè)備管理體系方面職責不明。
　　(2)崗位操作規(guī)程不健全，操作工沒有嚴格的崗位操作規(guī)程可循。
　　(3)安全教育不力，職工的安全知識較差，職工來自農(nóng)村，文化低、素質(zhì)差，沒有接受過正規(guī)的培訓(xùn)和技術(shù)教育。
　　三、事故的責任分析和處理意見：
　　1、 磺酸車間副主任于某分管車間的設(shè)備管理工作，對離心機的安全性能及設(shè)備狀況未作充分了解，同意使用沒有安全系數(shù)的設(shè)備進行生產(chǎn)，對安全工作存在嚴重僥幸心理，對這起事故的發(fā)生負有直接責任，建議給予撤職處分。
　　2、 磺酸車間主任劉某負責車間的全面工作，是車間安全生產(chǎn)的第一責任人，對安全工作管理不嚴，車間崗位操作規(guī)程不健全，安全工作不到位。對離心機更換轉(zhuǎn)讓的舊轉(zhuǎn)鼓及螺栓等重要配件未嚴格把關(guān)。建議給予行改記大過處分。
　　3、公司副經(jīng)理兼化工分廠廠長陳某負責化工分廠的全面工作，是化工分廠安全生產(chǎn)第一責任人，對所屬的磺酸車間安全工作管理不嚴，對決策更換嚴重不符合要求的離心機轉(zhuǎn)鼓等重要配件負有不可推卸的責任，建議給予行政記大過處分。
　　4、公司分管設(shè)備工作的副書記朱某分管全公司的設(shè)備工作，對公司設(shè)備管理混亂，對有危險性的重要設(shè)備離心機未作檢查督促并未提出任何意見，負有管理責任，建議給予行政記過處分。
　　5、該化工有限公司經(jīng)理許某負責公司的全面工作，公司制定的安全規(guī)章制度在實際工作中沒有得到有效貫徹落實，安全工作存在制度不完善、管理不嚴格、執(zhí)行不落實等問題，造成公司設(shè)備管理混亂，許某對該事故應(yīng)負領(lǐng)導(dǎo)責任，建議作出書面檢查，在公司大會上檢討，并給予行政記大過處分。
　　6、鄉(xiāng)工業(yè)公司(鄉(xiāng)政府安全生產(chǎn)管理職能部門)分管安全生產(chǎn)工作的副書記武某，對該化工有限公司的安全生產(chǎn)工作檢查督促不力，建議給予行政警告處分。
　　7、鄉(xiāng)長馮某，是鄉(xiāng)安全生產(chǎn)的第一責任人，對化工有限公司發(fā)生重大死亡事故負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予行政警告處分。
　　問題：
　　1. 事故發(fā)生后如何進行事故的報告搶險善后工作?
　　2. 根據(jù)以上案例談?wù)勈裁词侵苯釉蚝烷g接原因?
　　3. 事故的責任如何劃分?
　　4. 事故的經(jīng)濟損失如何統(tǒng)計?
　　【參考答案】：
　　第五題
　　1. (1)生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當立即報告本單位負責人;
　　(2)事故發(fā)生單位負責人接到事故報告后，應(yīng)當立即啟動事故相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，或者采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。并按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實報告事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關(guān)部門，不得遲報、漏報、謊報或者瞞報，不得故意破壞事故現(xiàn)場、毀滅有關(guān)證據(jù)。
　　(3)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關(guān)部門接到事故報告后，應(yīng)當立即按照國家有關(guān)規(guī)定上報事故情況，并通知公安機關(guān)、勞動保障行政部門、工會和人民檢察院。
　　(4)事故發(fā)生地有關(guān)地方人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關(guān)部門接到事故報告后，其負責人應(yīng)當立即趕赴事故現(xiàn)場，組織事故救援。
　　(5)事故發(fā)生后，有關(guān)單位和人員應(yīng)當妥善保護事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，任何單位和個人不得破壞事故現(xiàn)場、毀滅相關(guān)證據(jù)。
　　2. 直接導(dǎo)致事故發(fā)生的事件是事故的直接原因，在國家標準《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB/6442—86)中規(guī)定機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)和人的不安全行為是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。具體如下：