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    安全生產(chǎn)事故案例分析:案例47及練習(xí)

    來源:233網(wǎng)校 2008年4月21日
      一、企業(yè)概況
      某化工廠于1999年6月創(chuàng)辦,企業(yè)注冊資金為58萬元,建筑面積:1000多平方米,職工25人,產(chǎn)品有無色促進(jìn)劑、洗衣粉、過氧化甲乙酮、過氧化苯甲酸叔丁酯。
    企業(yè)建有一個南北向4開間單層磚混結(jié)構(gòu)的生產(chǎn)廠房和其他輔助用房。生產(chǎn)廠房內(nèi)設(shè)3個車間:東面一間是過氧化甲乙酮車間,西面一間是過氧化苯甲酸叔丁酯車間,中間兩間是洗衣粉車間。過氧化甲乙酮車間為一統(tǒng)開間,只有南面一扇雙開門,西面靠南墻有一過道與其他車間相通,合成、過濾、配制、包裝等均在這一開間內(nèi),沒有任何隔離。過氧化甲乙酮(MEKP)和過氧化苯甲酸叔丁酯(TBPB)車間的廠房及工藝設(shè)備系自行改造、安裝,均未經(jīng)具有化工專業(yè)資質(zhì)的單位設(shè)計和施工安裝。
      二、事故經(jīng)過
      2002年1月3日07:30,過氧化甲乙酮車間1號釜開始生產(chǎn)第一批號產(chǎn)品。08:30,2號釜開始生產(chǎn)第二批號產(chǎn)品。當(dāng)天上午回收來的10桶(250kg)不合格過氧化甲乙酮(退貨產(chǎn)品)臨時堆放在鄰間的洗衣粉車間內(nèi)。約12:00,2號釜開始生產(chǎn)第五批號產(chǎn)品。此時,在配制作業(yè)點上有21桶(525kg)半成品,在合成釜西側(cè)地面手推車上有275kg成品。12:25左右,運料工袁某看到2號釜加料口冒出大量橘黃色煙霧并沖出料液,瞬間燃燒爆炸,大約15min后,洗衣粉車間發(fā)生更猛烈的爆炸,除西面過氧化苯甲酸叔丁酯車間外,整個廠房坍塌,造成過氧化甲乙酮車間當(dāng)班的4名作業(yè)人員死亡。
      三、事故原因
      1.直接原因
    (1)操作不當(dāng)使合成釜內(nèi)物料劇烈反應(yīng)導(dǎo)致沖料,在釜外發(fā)生可燃性氣液夾帶物產(chǎn)生靜電火花引起可燃性混合氣體燃燒爆炸。
    (2)車間結(jié)構(gòu)不合理,從而使可燃性混合氣體燃燒爆炸導(dǎo)致車間內(nèi)存有的約800kg過氧化甲乙酮成品和半成品發(fā)生持續(xù)燃燒。
    (3)臨時堆放在鄰間的10桶不合格過氧化甲乙酮遇爆炸和持續(xù)燃燒,產(chǎn)生分解,發(fā)生更猛烈的爆炸。
    2.間接原因
    (1)某化工廠車間廠房及工藝設(shè)備均未經(jīng)具有化工專業(yè)資質(zhì)的單位設(shè)計和施工安裝,不具備危險化學(xué)品生產(chǎn)的基本條件。
    (2)企業(yè)沒有相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程,沒有事故應(yīng)急救援預(yù)案。大部分作業(yè)人員沒有經(jīng)過危險化學(xué)品安全培訓(xùn)教育,對突發(fā)事故應(yīng)急處理能力差。
    (3)政府有關(guān)基層組織和職能部門監(jiān)管不力,對轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)存在的問題和嚴(yán)重事故隱患沒有給予有力的監(jiān)督和及時查處。
    問題:
    l.每起事故的發(fā)生都有直接原因和間接原因,怎樣區(qū)分直接原因和間接原因。
    參考答案:
    按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定,屬于下列情況者為直接原因:
    (1)機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài):見GB 644l—1986附錄A中A.6不安全狀態(tài)。
    (2)人的不安全行為:見GB 6441 1986附錄中A中A.7不安全行為。
    屬下列情況者為間接原因:
    (1)技術(shù)和設(shè)計上有缺陷——工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計、施工和材料使用存在問題。
    (2)教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。
    (3)勞動組織不合理。
    (4)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤。
    (5)沒有安全操作規(guī)程或不健全。
    (6)沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施,對事故隱患整改不力。
    (7)其他。
    2.這起事故結(jié)案歸檔材料應(yīng)包括哪些資料。
    參考答案:
    按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定,這起事故結(jié)案歸檔材料如下:
    (1)職工傷亡事故登記表。
    (2)職工死亡、重傷事故調(diào)查報告書及批復(fù)。
    (3)現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙、照片。
    (4)技術(shù)鑒定和試驗報告。
    (5)物證、人證材料。
    (6)直接和間接經(jīng)濟(jì)損失材料。
    (7)事故責(zé)任者的自述材料。
    (8)醫(yī)療部門對傷亡人員的論斷書。
    (9)發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計資料。
    (10)處分決定和受處分的人員的檢查材料。
    (11)有關(guān)事故的通報、簡報及文件。
    (12)注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。 
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