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報名號：          

教師資格認(rèn)定申請表

姓名                                            

工作單位                                            

戶籍所在地                                            

申請資格種類                                           

填表日期                                            

中華人民共和國教育部監(jiān)制

填表說明

一、“本人簡歷”欄目從本人小學(xué)畢業(yè)后填起。

二、“所學(xué)專業(yè)”名稱按申請認(rèn)定教師資格時所使用的畢業(yè)證書專業(yè)填寫。

三、“申請任教學(xué)科”名稱按照中華人民共和國教育部或者省級教育行政部門制訂的教學(xué)計劃規(guī)定填寫。

四、“戶籍所在地”填寫至鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道辦事處。

五、“從事職業(yè)欄”按國家規(guī)范要求填寫(如公務(wù)員、醫(yī)生、工人、農(nóng)民、軍人等)。

六、申請人有下列情況，認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)在備注欄中注明：

1、取得過某種教師資格

2、被撤銷過教師資格

3、其他需要說明的情況

七、本表一式二份，封面及表格第三頁由申請人填寫，第四頁由教師資格認(rèn)定評議委員會和認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫。

承諾書

本人保證提交的個人信息資料及相關(guān)材料真實(shí)、準(zhǔn)確。如果所提交的信息及申請材料不真實(shí)、不準(zhǔn)確，在教師資格申請中，本人愿意隨時接受教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)做出的相應(yīng)處理并承擔(dān)全部后果。

本人簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿

年      月      日