在第三個學(xué)期修了一門醫(yī)療政策的課，內(nèi)容是在介紹美國醫(yī)療系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和運作，以及病人和醫(yī)護人員之間的互動關(guān)系與其在醫(yī)療系統(tǒng)里所扮演的角色。美國目前并沒有全國性的醫(yī)療保健系統(tǒng)，由聯(lián)邦政府管理的醫(yī)療組織只有 Medicare 和 Medicaid 兩種。雖然都是社會福利的一部份，前者屬于老人醫(yī)療照護，后者則是針對殘障者和低收入戶。
　　醫(yī)療行政與美國民眾的日常生活息息相關(guān)，它影響醫(yī)療轉(zhuǎn)介的模式、醫(yī)師處方用藥的范圍、和病人獲得適當(dāng)醫(yī)療照護的機會。在90年代，美國的醫(yī)療系統(tǒng)陷入醫(yī)療浪費和醫(yī)療資源分配不均的兩難。有些擁有完備醫(yī)療保障的人，接受不必要的醫(yī)療服務(wù); 而另一些沒有保險（1996年，有4000萬以上的美國人沒有醫(yī)療保險），或是醫(yī)療保險不健全的人，他們接受必要的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利卻被剝奪。不過在過去的幾年之中，美國的醫(yī)療制度確有劃時代的轉(zhuǎn)變。這個重大的改革源自于一個新的觀念 " Managed care "。Managed care 發(fā)展出美國的病人、保險公司、和醫(yī)護人員間新的互動關(guān)系。
　　傳統(tǒng)上，企業(yè)的雇主為他們的雇員支付醫(yī)療保費給保險公司，而保險公司 (承保人) 付款給醫(yī)療服務(wù)的提供者 (包括醫(yī)師、醫(yī)院、home - care 機構(gòu)、nursing home、 或藥局)。在這個系統(tǒng)之下，醫(yī)師決定病人該接受何種治療、治療的程度、以及誰該提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費用通常由醫(yī)療服務(wù)的提供者單方面決定，保險公司只單純的支付醫(yī)療賬單。如果費用太高，保險公司則會提高下一年度的保費 (premium)。在Managed care的制度下，結(jié)算病人醫(yī)療費用的機構(gòu)將扮演管理病人醫(yī)療服務(wù)的角色。雇主和保險公司不再僅僅支付醫(yī)療費用，他們也參與決定該給病人多少醫(yī)療服務(wù)、何種醫(yī)療服務(wù)、和該由誰來提供治療。換句話說，雇主和保險公司將決定醫(yī)療提供者的所得以及付款的方式。因此，managed care 可以說是美國醫(yī)療系統(tǒng)的一項重大變革。過去醫(yī)療人員，特別是醫(yī)師，決定一切醫(yī)療行為的權(quán)利不再，醫(yī)師必須和雇主以及保險公司share他們的決定權(quán)。這深深地改變了醫(yī)師在醫(yī)療系統(tǒng)中所扮演的角色。
　　醫(yī)療照護的付費制度
　　美國醫(yī)療照護的付費制度分為四種：
　　1) out - of - pocket payment，
　　2) individual private insurance，
　　3) employment - based group private insurance
　　4) government financing
　　第一種是最簡單的付費制度--就像消費者直接購買商品和服務(wù)。但是基于幾項特點，使得醫(yī)療照護有別于一般的消費行為。例如醫(yī)療照護是人類的基本需求，而非奢侈品; 因此如果病人無法負擔(dān)醫(yī)療費用，必須有一個不同于out - of - pocket的付費制度來幫病人支付醫(yī)療費用; 再者醫(yī)療需要和支出無法事先預(yù)估和選擇; 而且當(dāng)病人接受治療時，往往缺乏這些治療的知識; 更何況人們不知道他們什么時候會遭逢疾病或傷害。
　　第二種是私人保險--除了病人和醫(yī)療人員外，保險公司居中一方面向人們收取保費，另一方面支付病人的醫(yī)療費用給醫(yī)療機構(gòu)。
　　第三種是Employment--based group private insurance--企業(yè)的雇主支付雇員所有或部份的醫(yī)療保費。醫(yī)療保險提供一個機制以便把醫(yī)療資源分配給真正需要的人，而不是基于他們支付醫(yī)療費用的能力。換句話說，醫(yī)療保費的基金從健康者的身上被重新分配給病人，同時健保制度幫助無法支付醫(yī)療費用的人分擔(dān)他們的費用。然而，健保在這方面的正面意義，有時反倒變成它的致命傷。原本是要解決Out - of - pocket的付費制度里，病人無法負擔(dān)高額醫(yī)療費用的美意，卻造成難以控制醫(yī)療花費的窘境。因為在這個制度下，病人不必再自己掏腰包支付醫(yī)療費用; 于是無形中，人們會增加看病的次數(shù)。加上醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)而向保險公司索費，他們可以很輕易地提高醫(yī)療費用。因此基于商業(yè)競爭的考慮，保險公司不得不以較低額的保費來吸引年輕、健康、或低危險性工作的族群投保。相對的，老人與有病的族群變得愈來愈沒有能力支付高額的保費。為了因應(yīng)新產(chǎn)生的問題，于是有第四種付費制度出現(xiàn)--即Tax - financed的政府健康保險： Medicare 和Medicaid。 Medicare的服務(wù)對象是老人，經(jīng)費來源是social security的稅收、聯(lián)邦稅、和受益者所繳的保費。Medicaid由州政府管理，對象是低收入者，經(jīng)費來源是聯(lián)邦稅和州稅。
　　在我們的印象中，美國是個社會福利制度健全的國家，醫(yī)療保健制度應(yīng)該也不例外。但是在1996年，卻有將近6分之1的美國人沒有醫(yī)療保險。主要的原因是在employment--based的 制度下，有些雇主不愿意替他們的員工投保（理由是逐年攀升的保費和企業(yè)規(guī)模的縮減使得雇主無法負擔(dān)）；或者有些人屬于非受雇者，或是處于臨時失業(yè)的狀態(tài)。雖然這些人無法負擔(dān)私人醫(yī)療保險的保費，他們卻未達到能夠受益于Medicare 和Medicaid的標準。
　　由于近年來的經(jīng)濟衰退，許多人因為被lay off、被迫換工作、離婚或提前退休，而暫?；蛏踔劣谰眯缘氖ソ”５腸overage。不過即使有健保，目前大部份保險公司卻限制了人們尋求所需醫(yī)療的機會。理由是為了減少支出，保險公司不cover某些治療或檢查，像預(yù)防注射和mammograms。 他們也拒絕cover pre-existing的疾病，而且對受益額度 (benefit) 加以限制，或者采取co - payment制度。
　　醫(yī)療費用償還 (reimbursements)方式
　　之前我們提到不同的醫(yī)療付費制度，以及醫(yī)療花費高漲的問題。 導(dǎo)致這個問題的主要原因，來自于對醫(yī)師和醫(yī)院醫(yī)療償還 (reimbursements) 費用的高漲。 因此，為了抑制醫(yī)療花費的成長，新的償還方式正在發(fā)展。 而這些新方法正是managed care的主要特征。這些方法包括： Fee-for-service，episode of illness，Diem payment，capitation，salary (or global budget)。在第一種fee-for-service的償還方式里，醫(yī)療單位根據(jù)單項的就診次數(shù)、EKG檢查、或治療程序被付款。在這種Payment per procedure的制度之下，為了獲得較多的payment，醫(yī)師會perform較多的檢查和治療項目。于是造成醫(yī)療花費的高漲和醫(yī)療資源的浪費。第二種方式是根據(jù)Diagnosis-related group (DRGs) 的分類，在一次疾病發(fā)生的期間里，不論醫(yī)療服務(wù)的多寡，所有的醫(yī)療服務(wù)總和被一次付款給醫(yī)療院所，如global surgical fees和Hospital DRGs。付款的單位不是單項的治療或檢查，而是case或episode。在這個制度下，醫(yī)師會perform較多的surgery，而限制病人postoperative visits的次數(shù)。因為他們并不能從病人額外的就診之中得到額外的payment; 所以醫(yī)療花費上漲的危險一部份被transfer到醫(yī)師身上。在第三種Diem payment的方式里，醫(yī)院根據(jù)一天中所有病人接受的醫(yī)療服務(wù)的總和被付款，單位是天數(shù) (即不論這個醫(yī)院一天之中所做的檢查和治療病人次數(shù)的多寡，它所得到的payment是一個固定的數(shù)目)。第四種是capitation，單位是個人。不論每個病人在一個月或一年之中所接受的醫(yī)療次數(shù)多寡或程度上的差別，一律按人頭給予payment。這個償還制度很接近managed care。
　　因為已經(jīng)提到managed care plan，所以在這里先解釋一下它的涵意。傳統(tǒng)上，醫(yī)師和醫(yī)院依據(jù)單項的服務(wù)收取費用。為了控制花費，人們加入managed care plan，而改變了醫(yī)療單位被付款的方式。在Managed care organization之中，三個主要的形式分別為： Fee-for-service practice with utilization view，preferred provider organizations (PPOs)，和health maintenance organization (HMOs)。在PPOs 里保險公司和某些愿意提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師和醫(yī)院簽約，而且是在discounted fee - for - service 的基礎(chǔ)上。在HMOs里，病人必須接受在同一個HMO組織管理之下的醫(yī)療單位所提供的醫(yī)療服務(wù)。HMOs付給醫(yī)師和醫(yī)院較多的payment。
　　回到capitation，有些保險公司根據(jù)簽約的人頭數(shù)直接付款給醫(yī)療院所; 但是現(xiàn)在大部份managed care plan 發(fā)展出intermediary的組織來管理和進行付款。這個組織是由同一個Plan底下的醫(yī)師們聯(lián)合組成一個叫independent practice 的association (IPAs)。保險公司以capitation 的方式付錢給IPAs，而IPAs再以capitation 或Fee - for - service的方式付款給PCPs (primary care physicians)。因此，在IPAs組織里的每一個PCP必須承擔(dān)financial的risk (即醫(yī)療花費的上揚)。在這個制度之下，如果PCPs減少refer病人給specialists或醫(yī)院以及他們本身所給予的diagnostic services的次數(shù)，每年他們可以得到盈余的bonus。不過在這同時，必須的管理費用以維持IPAs和health plan的運作可能相當(dāng)可觀。
　　最后一種是醫(yī)師的salary 或醫(yī)院的budget。由HMOs管理的醫(yī)師，接受一個期間的salary - plus - bonus (bonus視醫(yī)師幫HMOs或IPAs節(jié)省的醫(yī)療花費的程度而定)。在這制度之下，超時工作并不會帶給醫(yī)師更高的薪資。就像是Capitation，醫(yī)師必須得承受收入減少的危險。Kaiser Health Plan在美國很多地區(qū)是最大的HMO，它們擁有自己的Kaiser Hospital。Kaiser hospitals 每年從Kaiser Health Plan接受固定的global budget，而同時得承受整個財政上的風(fēng)險。因為無論多少住院病人和多少昂貴的治療和檢查被使用，都只有固定的budget可以利用。
　　美國的醫(yī)療組織
　　介紹完美國的醫(yī)療付費系統(tǒng)，接下來看美國的醫(yī)療組織。美國國內(nèi)Medical care的structure包括： 1) contract doctors (簽約醫(yī)師)，2) multispecialty group practices，3) community health centers (小區(qū)醫(yī)療中心)，4) prepaid group practices。
　　獨立開業(yè)的醫(yī)師為了增加病患的來源，不得不降低費用以獲得與health plan 簽約的機會; 因此使得這些contract doctors面臨收入減少的危險。在Multispecialty group practices的結(jié)構(gòu)里，不同科別的醫(yī)師們組成和管理一個clinic。在這個組織里并沒有Coordinator，而是由組成的醫(yī)師彼此互相配合，當(dāng)一起工作和分享照顧病人的責(zé)任的同時，借著peer review和continuing education來加強醫(yī)療質(zhì)量。不過在這個龐大的組織里，group的運作形式可能會破壞病人和醫(yī)師間的隱私關(guān)系--因為病人不再由一個特定的醫(yī)師負責(zé)醫(yī)治。除此之外，醫(yī)院里所提供給醫(yī)師的特殊設(shè)備和昂貴儀器，使得multispecialty group practices并沒有成為美國主要的醫(yī)療架構(gòu)。
　　小區(qū)醫(yī)療中心的目的是實踐以小區(qū)為導(dǎo)向的基本照護，及負責(zé)維持整個小區(qū)內(nèi)民眾的健康。這個組織強調(diào)的是預(yù)防保健和大眾健康措施，希望能以public health和medical care并重 。通常Public health center著重提升小區(qū)民眾的健康，較少提供疾病的醫(yī)療照護。而Medical care facilities 注重病人的治療，而不負責(zé)小區(qū)保健。在美國，小區(qū)醫(yī)療中心是屬于社會福利的一部份，有些設(shè)立在低收入的小區(qū)里。這些Neighborhood health center扮演很重要的角色--在促進低收入者的健康、降低他們的住院率和急診數(shù)、以及降低新生兒的死亡率。不過因為聯(lián)邦政府的補助減少，而醫(yī)療花費卻增加; health care不得不向病人和保險機構(gòu) (主要是Medicare 和Medicaid) 收取費用。在1996年，900個小區(qū)醫(yī)療中心服務(wù)1千萬個美國民眾，而其中很多人沒有健保。
　　Prepaid group practices目前已成為美國主要的醫(yī)療組織架構(gòu)，而HMO亦建立在它的基礎(chǔ)上。在美國許多州，Kaiser Health Plan是最大規(guī)模的prepaid group practices。它整合了財政和醫(yī)療的功能，成為一個單一的組織。為了強調(diào)prevention的功能，prepaid group practices又被稱為health maintenance organization (HMO)。而HMO又分為兩個generations-Kaiser--Permanente Medical Care program和Independent Practice Associations (IPA)。
　　Kaiser包括三個units： 1) Kaiser Foundation Health Plan --- 功能為健康保險機構(gòu)，負責(zé)管理受保和財政等業(yè)務(wù); 2) Kaiser Foundation Hospital Cooperation，其擁有及管理Kaiser Hospitals; 3) Permanente Medical Group 為醫(yī)師組織，其管理group practice以及為Kaiser Plan的會員提供醫(yī)療服務(wù)。Kaiser HMO’s 的組織模式為垂直式的組成，從primary到tertiary cares，所有的人員和設(shè)施統(tǒng)一受一個單位管理。在美國12個地區(qū)的Kaiser Health Plan，每個Kaiser - Permanente regional unit擁有自己的醫(yī)院和診所，雇用護士和行政人員，以及和 group practice (the Permanente Medical group) 簽約，以服務(wù)受Kaiser Health Plan cover的病人。在Kaiser系統(tǒng)里，醫(yī)師以salary 而醫(yī)院以global budget的方式被付款。除此之外，Kaiser有自己特定的地區(qū)專科醫(yī)療院所 (譬如神經(jīng)外科醫(yī)院); 因此附近所有需要神經(jīng)外科治療的病人，都被其它的Kaiser醫(yī)院refer到這個醫(yī)院。因為Kaiser只提供醫(yī)療服務(wù)給他們的enrollees，所以可以同時達到促進enrollees health status的目的。
　　為了與Kaiser競爭于是有IPAs的產(chǎn)生。在IPAs的制度里，醫(yī)師根據(jù) discounted 的fee - for - service 被付款。同時IPA進行utilization review來防止over treatment，以幫助降低保費。如此一來，雇主才會選擇為他們的雇員投保在IPA式的HMO，而非Kaiser。IPA - Model HMOs的好處在于 --- 較一般的prepaid group practice易于管理。醫(yī)院或保險公司可以fee-for-service的方式與小區(qū)里的醫(yī)師簽約 (形成HMO的形式)，這些醫(yī)師仍然可以繼續(xù)看他們Non - IPA的病人。之前提到IPA是由一群醫(yī)師所組成，他們可自行決定以fee-for-service的方式與一些HMOs 或managed care plan簽約; 或向HMOs收取capitations，再分配給旗下的醫(yī)師。這些醫(yī)師仍然保有自己的office和獨立作業(yè)的自由。因為IPAs承受較大的financial risk，他們必須更積極的審查醫(yī)療資源的利用和醫(yī)療質(zhì)量。
　　大部份的IPAs使用gatekeeper的觀念：病人必須選定一個PCP來負責(zé)和協(xié)調(diào)這個病人的所有醫(yī)療服務(wù)。一方面幫助病人尋求所需的?？浦委熁蛱厥鈾z查，協(xié)調(diào)和延續(xù)治療的行程; 另一方面應(yīng)避免為了節(jié)省成本而成為gate - shutter，阻礙了病人尋求所需治療的管道。有別于上述的IPAs，有另外一種叫integrated medical group的組織。它的結(jié)構(gòu)比IPA嚴謹，組成group的醫(yī)師不再有自己的office和practice，而由組織里的行政人員管理他們的practice。像Mayo就屬于這種medical group。它與IPAs一樣也與managed care plan 簽約，而且利用bonus payment來鼓勵旗下的醫(yī)師限制service。不同于Kaiser的垂直式integration，IPA 和integrated medical group 形成一個network，存在于HMOs、醫(yī)師群、醫(yī)院、和藥局之間。
　　HMOs的功能不是借著他們擁有的醫(yī)院和醫(yī)師直接提供醫(yī)療服務(wù)，而是居中扮演協(xié)調(diào)和斡旋的角色。目前美國Virtually integrated 的HMO (IPA 和integrated medical group) 比Kaiser (vertical integrated) 普遍，因為它們的保費較低。原因在于這些HMOs有較大的彈性 --- 它們因應(yīng)醫(yī)療市場改變的反應(yīng)比較快，而且借著不斷與醫(yī)院和醫(yī)師群協(xié)商加強議價的空間。
　　現(xiàn)在來談?wù)効刂漆t(yī)療費用的機制?在此之前，先說明健保制度下兩個financial　transaction的components:
　　1. Financing --- 金錢 (保費或稅捐) 的流動，從投保人 (個人或雇主) 到health insurance plan (私人健康保險或政府的program);
　　2. Reimbursement --- 金錢從insurance plan流到醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療人員身上。
　　因此，控制醫(yī)療費用的機制就分為financing control，reimbursement control，和mixed control。 Financing control的目的是限制資金流向health insurance plan，而plans必須同時縮減reimbursement 的流出。在這種control的機制里，所采取的策略是──限制稅率和保費。為了使Financing control發(fā)揮效用，到最后必須得同時限制資金流向醫(yī)療單位。因為如果只限制醫(yī)療預(yù)算所占稅收的比率，Reimbursement卻一直上升，就會造成financing和reimbursement的失衡。預(yù)算的短缺將迫使政府不得不加稅。另一方面，如果HMOs降低保費以吸引更多人投保，而health plan本身卻不對醫(yī)療單位的付款加以限制，到最后保險公司還是得提高保費。
　　Reimbursement control可分為price control和utilization (quantity) control。加州利用競爭投標來決定與哪些醫(yī)院簽訂Medicaid的contract。醫(yī)院之所以得標是因為它們charge比較低的diem payment，所以可以用來控制price。由于price control的效果可能會因為醫(yī)療服務(wù)次數(shù)的增加而大打折扣，于是保險公司利用utilization control的方式來限制醫(yī)療資源的使用。目前被用來控制醫(yī)療使用的方法有四種。
　　第一種是改變payment 的單位，像是之前提到的capitation physician payment 和DRG "episode of care" hospital payment。Payment被bundled的程度愈大，health的quantity愈容易被predict，而不會因為病人的看診次數(shù)﹑手術(shù)的程序﹑和診斷檢查的多寡而影響cost。
　　第二種是patient cost sharing──當(dāng)接受治療時，病人必須自己掏腰包支付部份的保險費用 (以co-payment，扣除額和uncovered services的形式)。這個措施的目的是為了discourage病人對醫(yī)療服務(wù)的需求，避免不必要的醫(yī)療浪費。
　　第三種是utilization management，被普遍用于Medicare和Medicaid。不同于cost sharing，utilization management (UM) 試著從影響醫(yī)師的行為來限制醫(yī)療花費，而不是像cost sharing的抑制病人的就診次數(shù)。這個機制用來影響醫(yī)師決定的理由很簡單且直接──就是拒絕支付不必要的治療和檢查，而且可以用在任何付款方式和情況。像在fee - for - services里，保險公司可以拒絕醫(yī)療單位不必要的charge。之前提到的gatekeeper亦可被視為不同approach的UM。
　　最后一種supply limit──就是控制醫(yī)療人員的數(shù)量﹑特殊的儀器﹑和昂貴的設(shè)備，如病床數(shù)和MRI scanner。理由是如果一個地區(qū)有比較多的外科醫(yī)師，這個地區(qū)相對的就會perform較多的手術(shù); 因此限制醫(yī)師的數(shù)量就等于減少醫(yī)療資源的浪費。另一方面，如果醫(yī)院的病床數(shù)有限，病床就會被留給真正需要住院的病人，而避免不必要的資源浪費。
　　Mixed control顧名思義就是混合前面的兩種control。除了上述提到的幾種strategies之外，還包括regulating supply和administrative simplicity。而且以managed acre作為代表。根據(jù)研究顯示，加入HMOs的人他們的總醫(yī)療花費下降了25 %。不過這可能只是來自于住院率的下降，而且只是 "one time" saving。不但如此，managed care plan 的保費仍然以一定的比率逐漸上升; 因此，managed care在cost control 的效果到底如何，目前還是眾說紛紜。
　　總結(jié)來說，目前尚未有一個perfect的方法來控制醫(yī)療花費。必須針對不同的情況，考慮strategies的可能性，以及以不影響醫(yī)療質(zhì)量的原則為前提。而且應(yīng)從大處著手，像使用capitation的付費方式、限制醫(yī)師工作場所的規(guī)模、或者把高科技的醫(yī)療集中到某些醫(yī)療中心。如果試著從控制單項服務(wù)的費用和審查每天的醫(yī)療紀錄來控制花費，可能會事倍功半。在美國，每年有18萬人死于醫(yī)療過失; 而且這些可以事先預(yù)防的過失，大部份發(fā)生在年輕或輕癥的病人身上。另外有研究顯示，美國非洲裔的病人比白人接受質(zhì)量較低的醫(yī)療服務(wù) (即使是癥狀和保險程度相同的人)，而且醫(yī)療過失的受害者大部份是低收入或少數(shù)族裔的病人 (比一般病人多3倍) 。由此看來，美國的醫(yī)療環(huán)境呈現(xiàn)質(zhì)量不均的情況。
　　影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和提升醫(yī)療質(zhì)量的計劃和方法
　　接下來介紹影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和提升醫(yī)療質(zhì)量的計劃和方法。所謂的高質(zhì)量醫(yī)療──就是幫助健康的人維持健康狀態(tài)、治療病人、以及使慢性病人活得更久，而且活得更有生活質(zhì)量。高質(zhì)量醫(yī)療的components包括: 1) 獲得適當(dāng)醫(yī)療的管道; 2) 完備的醫(yī)療和科學(xué)知識; 3)具資格的醫(yī)護人員; 4) 財政和臨床政策的分離; 5) 健康照護組織的設(shè)立。
　　為了能享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，民眾必須有充分的管道去尋求醫(yī)療資源。另一方面，在醫(yī)療環(huán)境中必須存在有完備而且以科學(xué)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識，以提供給醫(yī)療人員作為解決病人問題的依據(jù)。如果醫(yī)學(xué)知識不能讓醫(yī)師去判斷有效和有害的醫(yī)療處理方式，醫(yī)療質(zhì)量就無法維持。同時醫(yī)護人員必須熟悉且通曉這些知識。
　　在美國有5% 到15% 的醫(yī)師不具有資格從事醫(yī)療行為，一部份是因為不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療技術(shù)、使用藥物或酗酒問題、或心理上的疾病。根據(jù)調(diào)查，有4% 的住院病人遭遇到因為不當(dāng)治療所引起的medical injury。這些醫(yī)療疏失，比較常見的是藥物的反應(yīng)和副作用 (占19 %)，以及傷口感染 (占14 %)。在HMO的組織里，財政上的考慮影響醫(yī)療行為的quantity，也因此間接影響醫(yī)療質(zhì)量。所以高質(zhì)量的醫(yī)療必須立足在尋求財政中立的臨床環(huán)境上。理由是: 就如我們之前提到的──fee-for-services的payment制度使得外科醫(yī)師增加開刀的次數(shù); 不必要的手術(shù)使得部份病人缺乏良好的手術(shù)照護而死于非命。
　　另一個理由是: 領(lǐng)固定薪資的醫(yī)師，如果能在一年之中替醫(yī)院增加一定的收入就可以得到bonus。于是醫(yī)師們就會增加看診次數(shù)和病理檢查的頻率，使得以fee - for - services方式獲利的醫(yī)院增加收入。相反的，如果是以capitation 或budget的方式被付費，醫(yī)院就會限制醫(yī)師的醫(yī)療次數(shù)以節(jié)省成本。這個情況在Medicare和Medicaid的系統(tǒng)里很普遍。不過目前大部份的研究并無法證明HMO會導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量降低及病人愈后不良。
　　醫(yī)療服務(wù)的quantity和quality之間的平衡點很難拿捏，最重要的依據(jù)是──必須以醫(yī)學(xué)知識來判斷醫(yī)療行為是否必須。為了提升醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療機構(gòu)必須要有健全的組織，因為它與醫(yī)療成效習(xí)習(xí)相關(guān)。在一項以13個ICU為對象的報告中顯示: 如果醫(yī)護人員間有良好的溝通和互動，能夠整合不同部門間的資源，則病人會有比較好的outcome。
　　總而言之，要提升醫(yī)療質(zhì)量，必須從兩方面著手: 一方面要提升醫(yī)療人員的素質(zhì)和知識; 另一方面要改進每個醫(yī)療機構(gòu)的功能，以及促進醫(yī)療系統(tǒng)間的整合。醫(yī)護人員的素質(zhì)可以從改進醫(yī)學(xué)教育、提高進入專業(yè)的門坎、加強臨床訓(xùn)練、利用執(zhí)照考試和再試、以及鼓勵繼續(xù)教育著手。在臨床環(huán)境上，亦可以從四個方面提升醫(yī)療質(zhì)量: 1) 醫(yī)療從業(yè)的guideline; 2) peer review; 3) 醫(yī)療質(zhì)量報告卡; 4) 財政中立的臨床醫(yī)療行為和決策。在改進醫(yī)療機構(gòu)方面，可利用continuous quality improvement (CQI) 的technique──把病人的問題identify出來，由各部門的不同專業(yè)人員收集data，然后統(tǒng)籌起來尋求問題的解決方法。雖然CQI不容易實行，要組織一個CQI team和找固定時間meeting 也很困難。不過，CQI確實不但對提升醫(yī)療質(zhì)量有幫助，而且還可以避免醫(yī)療資源的浪費。
　　National Health Insurance Plan
　　最后來看全民健保 (National Health Insurance)。在過去的80年間，美國國內(nèi)的醫(yī)療改革者一直致力于國家健康保險制度的建立──即每個人都有基本的健康保險。雖然法案通過的呼聲很高，不過到了現(xiàn)在，美國還是所有西方工業(yè)國家之中唯一沒有全民健保的國家 (雖然在1965年，美國通過了Medicare和Medicaid的法案; 1997年建立了低收入家庭兒童的健康保險)。問題是：「要如何提供醫(yī)療保險給美國的所有居民?」。目前爭論的重點還是放在財政的議題上: 到底是應(yīng)該用government 的financing mode，還是employment - based、或是individual - based health insurance?
　　全民健保制度的復(fù)雜性不僅于此，還包括其它的考慮。如benefit的package、病人醫(yī)療費用的分擔(dān)、Medicare，Medicaid 和私人健保的成效、以及醫(yī)療費用的控制。在Benefit方面，大部份的全民健保計劃cover醫(yī)院醫(yī)療、醫(yī)師看診、生化檢查、x-ray、OT & PT、 住院藥費、和其它急性病的醫(yī)療。Outpatient 和long - term care并不受cover 。而chiropractics和針灸則不一定。在病人cost sharing方面，co- payment有時造成雇員每年的醫(yī)療花費高于雇主替他們繳的保費。同時benefit的范圍也影響病人分擔(dān)醫(yī)療費用的程度──受cover的項目愈少，病人自己就得支付愈多的費用。
　　在Medicare， Medicaid 及private insurance plan的成效方面，全民健保系統(tǒng)必須與三者配合。如果這個系統(tǒng)是單一的組織，則之前受保于其它系統(tǒng)的人就必須轉(zhuǎn)到這個系統(tǒng)。而之前受雇于其它health plan的人將面臨失業(yè)。Medicare和Medicaid將失去功用。如果之前受employment - based insurance cover的項目比較多，轉(zhuǎn)入全民健保則將導(dǎo)致這些人的醫(yī)療權(quán)益遭受損失。在抑制花費方面，如果增加受保的人數(shù)，全民健保將會使醫(yī)療花費急遽上升而造成國家財政壓力。不過因為是單一的保險機構(gòu)，所以可以很輕易的建立global budget的制度。一旦美國實施全民健保，將能節(jié)省20 - 25 % 的醫(yī)療行政管理費; 如此一來，就有比較充裕的資金可以用來加保那些目前沒有保險的人。而雇主必須提供員工醫(yī)療保險的負擔(dān)便能減輕。員工將可以獲得自由選擇醫(yī)師的權(quán)利，健保將不再受制于工作。所以當(dāng)人們換工作或即使丟掉工作的時候，就不須換保險公司或甚至于失去coverage。
　　不過另外有些人指出──單一的政府保險機構(gòu)擁有太大的權(quán)利，可能會影響人們的醫(yī)療選擇。同時由于醫(yī)療財政的來源是稅收：一旦醫(yī)療花費上升，政府便有加稅的壓力。如果不加稅，為了進一步讓原本沒有健保的人加保，唯一的方法就是提高雇主替員工所繳的保費。萬一小企業(yè)的雇主沒有辦法負擔(dān)上揚的保費，只有選擇辭掉他們的員工。
　　全民健保牽涉到的層面太廣，現(xiàn)有醫(yī)療市場的既得利益者就想保留他們目前在市場上所占有的地位。在美國這個以金錢為導(dǎo)向的政府生態(tài)，擁有雄厚經(jīng)濟背景的財團將是打造未來美國全民健保制度的主角。雖然公投的結(jié)果顯示有4分之3的美國民眾表現(xiàn)出對全民健保的需求，卻只有不到一半的人愿意以加稅的方式來支持全民健保的推行。而且只有4分 之1的民眾對于聯(lián)邦政府采取信任的態(tài)度。這些來自于一般民眾的不信任和拒絕加稅，使得全民健保政策的推動停滯不前。幾乎所有的醫(yī)療系統(tǒng)都面臨同樣的挑戰(zhàn)──提升質(zhì)量﹑控制花費﹑和公平分配。而醫(yī)療政策的目的，就是要尋求不同層面間的平衡點。醫(yī)療人員必須擴展自己的眼光，加強彼此間的信任和合作; 在考慮醫(yī)療成本的同時，必須把病人的權(quán)益放在第一位; 根據(jù)醫(yī)學(xué)知識做出正確的決定。要想達到人人都有享受同等高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的理想，美國還有很長的一段路要走。 考試大收集整理