案例分析三
一、起火單位基本情況
舞王俱樂部位于深圳市龍崗區(qū)龍崗街道龍東村綜合樓三至五層，經(jīng)營場所為一間演藝大廳和10間包房，面積共約1000m2，可容納380人左右。該俱樂部內(nèi)部裝修違規(guī)使用易燃材料，未通過消防驗收。舞王俱樂部于2007年9月8日開業(yè)，無營業(yè)執(zhí)照，無文化經(jīng)營許可證，消防驗收不合格，屬于無牌無照擅自經(jīng)營。
二、起火簡要經(jīng)過及初起火災的處置情況
(一)起火簡要經(jīng)過
事發(fā)時，俱樂部內(nèi)有數(shù)百人正在喝酒看歌舞表演，23時該俱樂部員工王某在演藝大廳表演節(jié)目時，使用自制道具手槍發(fā)射煙花彈，引燃頂棚聚氨酯泡沫塑料。
火災初期，工作人員雖然用手提式干粉滅火器進行滅火，起動了自動滅火設施，但均未能有效控制火勢，大火迅速蔓延，產(chǎn)生大量濃煙和毒氣，樓層隨即斷電，排煙設施失效，致使能見度在強光燈照射下不足1m。
起火點位于舞王俱樂部3樓，現(xiàn)場有一條大約10m長的狹窄過道。由于應急燈配置嚴重不足，加上疏散通道狹窄復雜，大廳玻璃鏡墻反光，誤導了逃生路線。事故發(fā)生時，在場觀看表演的顧客和工作人員近500人，現(xiàn)場人員逃出時，過道上十分擁擠，由于缺乏及時有效的組織引導，加上顧客心理極度恐慌，無法及時找到疏散出口，進而出現(xiàn)互相擁擠和踩踏，造成慘劇。
(二)處置過程
接報后，省委副書記、時任省委政法委書記、深圳市委書記等領導立即帶領深圳市有關單位負責同志趕赴現(xiàn)場指揮撲救，共調(diào)動18支消防隊、30輛消防車、310名消防指戰(zhàn)員參與撲救工作。經(jīng)全力撲救，大火于當晚11時25分撲滅，疏散和救出被困人員156人。
1．快速反應，全力組織救援?；馂陌l(fā)生不到10分鐘，龍崗區(qū)消防中隊的兩輛消防車、19名消防員及時趕到現(xiàn)場，隨后又有17支消防隊陸續(xù)到達，迅速投入撲救工作。及時成立現(xiàn)場指揮部，將參戰(zhàn)力量分成救人、滅火、排煙、警戒等4個小組，全力開展救援滅火工作。
2．科學處置，認真做好善后工作。事故發(fā)生后，深圳市成立了由省委副書記、深圳市委書記劉某任組長，市委常委、常務副市長李某等任副組長的處置工作領導小組，認真做好善后工作。衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳分別派出醫(yī)療專家趕赴深圳市，指導協(xié)助當?shù)匦l(wèi)生部門搶救傷員。深圳市安排最好的醫(yī)院、最好的醫(yī)生、最好的藥品、最好的服務救治傷員，確保將死亡人數(shù)降到最低限度。及時發(fā)布事故信息，第一時間公布火災情況和善后處置工作。
3．總結教訓，全面開展安全整治。9月23日，省政府召開了事故分析會暨防范重特大事故電視電話會議，對全省安全生產(chǎn)工作進行再部署、再動員；下發(fā)了《關于深圳市龍崗區(qū)“9·20”特大火災事故的緊急通報》，對事故原因進行剖析，提出了進一步抓好全省安全工作的意見。深圳市9月2113召開了全市安全生產(chǎn)專項工作會議，決定在全市開展為期3個月的安全隱患整治工作。9月23日，省委副書記、深圳市委書記劉某主持召開全市干部思想作風整頓工作會議，要求認真吸取“9·20”特大火災事故教訓，全面開展干部思想作風整頓活動。
4．認真查處，嚴肅追究事故責任人。9月21日晚，深圳市委、市政府分別召開市委常委會和市政府常務會，決定對5名負有領導責任的干部進行嚴肅處理；責成司法機關對違法經(jīng)營者依法追究刑事責任；責成深圳市龍崗區(qū)委、區(qū)政府認真反思，深刻檢查，全力做好善后工作。9月23日，國務院成立了國家安全監(jiān)管總局副局長梁嘉琨任組長的廣東深圳“9·20”特別重大火災事故調(diào)查組。
三、火災傷亡及損失情況
深圳市龍崗區(qū)舞王俱樂部發(fā)生特大火災事故，過火面積150m2，造成44人死亡，58人受傷(其中8人重傷)，直接經(jīng)濟損失1589．76萬元。
參考解析：
四、火災成因分析及主要教訓
(一)直接原因
該俱樂部員工王某在演藝大廳表演節(jié)目時，使用自制道具手槍發(fā)射煙花彈，引燃頂棚聚氨酯泡沫塑料所致。
(--)造成傷亡的主要原因
1．場內(nèi)人員高度聚集。發(fā)生火災當晚正好是星期六，正是人們進入娛樂場所消費的高峰時段。舞王俱樂部是當?shù)刈罨鸬木銟凡恐?，著火大廳面積700多m2，大廳內(nèi)聚集了近500人?；馂陌l(fā)生時舞臺正進入表演高潮時刻，高度聚集的人員不可能在短時間內(nèi)疏散開。
2．火勢發(fā)展迅猛。在舞臺表演過程中，演員使用道具槍表演15秒后有觀眾發(fā)現(xiàn)起火，30秒后火勢迅猛蔓延，濃煙迅速籠罩整個大廳，1分鐘后全場斷電，許多進入該場所消費的人員還沒反應過來，就已被困在黑暗和有毒煙霧的包圍之中。
3．煙霧濃、毒性大。舞王俱樂部采用了大量吸聲海綿裝修，海綿屬于聚氨酯合成材料，燃點低、發(fā)煙大，燃燒產(chǎn)物毒性強。聚氨酯屬于易燃材料，燃燒時產(chǎn)生大量的一氧化碳、二氧化碳、氰化氫、甲醛等，給火場被困人員造成了致命的災難，也給消防救援人員設置了嚴重的障礙。
4．組織疏散混亂?；馂陌l(fā)生后，人群極度恐慌，現(xiàn)場又缺乏有組織的疏散引導，加上俱樂部大廳吧臺桌椅設置密集，幾百人同時涌向主出人口正門方向逃生，以至互相踩踏，造成死傷。
(三)主要教訓
1．在人員密集、封閉娛樂場所內(nèi)大量使用易燃有毒的海綿吸聲材料。
2．在室內(nèi)使用自制道具手槍發(fā)射煙花彈。
3．火災發(fā)生初期，組織疏散混亂。
五、火災責任及處理情況
事故發(fā)生后，由公安部門牽頭，成立專案組，迅速對23名事故責任人實施了刑事拘留。
2009年8月，國務院認定該事故是一起重大責任事故，60名事故責任人受到責任追究。其中，舞王俱樂部董事長、深圳市龍崗區(qū)公安分局副局長等35名事故責任人被移交司法機關依法追究刑事責任；給予深圳市分管副市長、龍崗區(qū)區(qū)長、分管副區(qū)長、龍崗街道辦事處主任等25名事故責任人黨紀、政紀處分。依法取締舞王俱樂部。
六、違反消防法規(guī)及標準的情況分析
(一)建筑防火措施不到位
1．俱樂部在頂棚和四周墻體大量使用易燃有毒的海綿作為吸聲材料，不符合《建筑內(nèi)部裝修設計防火規(guī)范》規(guī)定。裝修改造時將窗戶進行封閉，導致火災發(fā)生后產(chǎn)生大量有毒煙氣無法排出，短時間內(nèi)充滿整個空間，致使數(shù)十人逃生不及中毒身亡。
2．電氣設備設計安裝不符合規(guī)定。缺乏科學的燈光安裝，大部分燈具直接安裝在吊頂上，燈具的高溫表面或鎮(zhèn)流器發(fā)熱引燃吊頂造成火災。
3．俱樂部安全疏散條件不符合《建筑設計防火規(guī)范》的規(guī)定。疏散通道狹窄、數(shù)量不足；場所內(nèi)走道無序擺放桌椅，占用疏散通道，疏散出口設置屏風，遮擋安全出口。
(二)消防安全管理不到位
1．經(jīng)營者明知俱樂部屬娛樂場所，未按《中華人民共和國消防法》規(guī)定，在未依法取得法定許可的情況下，擅自違法營業(yè)。
2．俱樂部顧客消防安全意識十分淡薄。俱樂部顧客進入公共場所未能先觀察了解場所的疏散出口。
3．俱樂部經(jīng)營者、員工消防安全責任不落實。
(1)該場所沒有落實安全生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責任制，安全管理混亂，為招攬顧客，無視有關法律法規(guī)的安全規(guī)定和“禁止在室內(nèi)燃放煙花”的安全警示，在俱樂部內(nèi)違法使用自制道具手槍發(fā)射煙花彈。
(2)場所超員營業(yè)。當晚俱樂部內(nèi)顧客超員一百多名，眾多人員擁擠在封閉的有限空間內(nèi)，致使場所內(nèi)發(fā)生險情時無法順利展開疏散。
(3)俱樂部沒有完善、具體的應急疏散措施，未能及時引導疏散顧客，造成慘案發(fā)生。
