一、一次開機(jī)過速過程的簡述
　　在對一臺水輪機(jī)組執(zhí)行一步到位的開機(jī)過程中，調(diào)速器切手動，此時由于發(fā)電流程仍然存在，該流程作用于開限向啟動開限運(yùn)動，導(dǎo)致調(diào)速器開限一直向開的方向移動，使機(jī)組轉(zhuǎn)速上升至115%Ne，此時，調(diào)速器在手動，機(jī)組無法自動將轉(zhuǎn)速壓下，（考試大）剛好滿足了過速115%Ne，主配拒動的條件，啟動了機(jī)組事故停機(jī)流程，導(dǎo)致了機(jī)組事故停機(jī)。而開機(jī)流程尚未退出，該流程作用于合FCB，又未任何電氣保護(hù)去跳FCB，造成機(jī)組事故停機(jī)，F(xiàn)CB沒跳的事故。
　　二、導(dǎo)致本次事故的主要原因分析
　　1、水頭上升使機(jī)組的空載開度發(fā)生變化，而檢修人員單純的將啟動開限降低，而沒降低電調(diào)的啟動開度的設(shè)置值，使機(jī)組在開機(jī)過程中調(diào)速器平衡表始終偏正，電調(diào)誤認(rèn)為伺服閥故障，延時13s電調(diào)切手動；
　　2、調(diào)速器的電氣回路存在問題，在電調(diào)回路中，為了使機(jī)組在低轉(zhuǎn)速下運(yùn)行時間縮短，所以在機(jī)組開機(jī)時給調(diào)速器開限設(shè)定了一個啟動開限，此開限大于機(jī)組的空載開度，在機(jī)組開機(jī)流程啟動時（包括空載和發(fā)電流程）電調(diào)將開限打開至該值，當(dāng)電調(diào)切手動時，開度跟蹤開限，使機(jī)組轉(zhuǎn)速在開機(jī)時調(diào)速器切手動轉(zhuǎn)速上升的主要原因；
　　3、由于環(huán)境溫度比較低，壓油系統(tǒng)油的粘度比較大，造成電轉(zhuǎn)噴油不暢，使調(diào)速器調(diào)節(jié)不靈敏，導(dǎo)致電調(diào)切手動； 把安全工程師站點(diǎn)加入收藏夾
　　4、操作人員的經(jīng)驗(yàn)不足，業(yè)務(wù)上不熟練。首先，機(jī)組在過速時，應(yīng)明白事故停機(jī)的條件，及時向下壓開限使主配動作的量傳給監(jiān)控系統(tǒng)，以防事故流程的啟動；其次，在開機(jī)過程中若調(diào)速器切手動我們應(yīng)盡快尋求壓開限的方法，實(shí)在沒辦法的情況下可以將開限電機(jī)的電源切除，以壓回開限；再則，開機(jī)時應(yīng)細(xì)心監(jiān)視開機(jī)過程，注意每個環(huán)節(jié)，預(yù)想可能發(fā)生的事情。
　　三、吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)
　　通過這次事故我們應(yīng)認(rèn)真反思細(xì)心總結(jié)，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，（考試－大）在操作中應(yīng)嚴(yán)格按照“兩票三制”執(zhí)行，同時也要加強(qiáng)對業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)，達(dá)到清楚流程，明白電源。另外，電調(diào)回路應(yīng)作相應(yīng)的改動，如：在開機(jī)的開啟啟動開限的回路中，應(yīng)加入調(diào)速器在自動的節(jié)點(diǎn)，調(diào)整啟動開度的設(shè)定值等。