1991年5月30日凌晨,廣東東莞市石排鎮(zhèn)田邊管理區(qū)盆嶺村個(gè)體戶(掛名集體)王某一、王某二兩對(duì)夫婦辦的興業(yè)制衣廠(來料加工企業(yè))，發(fā)生特大火災(zāi)，全廠付之一炬，造成72人死亡，47人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)300萬(wàn)元。

　　1989年期間，王某兩對(duì)夫婦自籌資金建成一幢四層樓的廠房。同年11月以王某二之名簽領(lǐng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照開辦石排鎮(zhèn)興業(yè)制衣廠，并與香港三裕公司簽訂來料加工協(xié)議，生產(chǎn)塑料雨衣。此后，在招收工人、生產(chǎn)、管理等方面都由王某一負(fù)責(zé)。投產(chǎn)后，生產(chǎn)車間、倉(cāng)庫(kù)、工人宿舍同在一幢樓，原料、成品、廢料、易燃物品胡亂放置。

　　5月20日，加班工人梁某吸煙后扔下煙頭引燃易燃物。當(dāng)日凌晨4時(shí)20分左右，廠一樓突然起火，存放在樓層的大量生產(chǎn)原料PVC塑料布和成品雨衣7萬(wàn)多件著火，火勢(shì)迅速蔓延并封住了這幢四層樓廠房的唯一出口。樓內(nèi)既無防火栓、滅火器等起碼消防器材，亦無防火疏散通道和緊急出口，還將很多門、窗都用鐵條焊死，造成工人撲火無力，逃避無門。濃煙烈火沿著樓梯和電梯井通道大量竄入三、四層樓的工人宿舍。當(dāng)時(shí)許多工人正在該樓內(nèi)熟睡，沒等醒來或還不知這里發(fā)生什么事情，就被熏死或燒死，最終造成64人直接熏死燒死，55人從窗口跳樓逃生。

　　逃生人員中，兩人當(dāng)場(chǎng)摔死，6人摔傷、燒傷過重，搶救無效死亡。共計(jì)造成72人死亡，84平方米的廠房燒毀。

　　針對(duì)上述事故案例，分析事故的直接原因、間接原因、責(zé)任者、整改措施。

　　答題要點(diǎn)：

　　1.直接原因

　　(1)物的不安全狀態(tài)

　?、佟叭弦弧保荷a(chǎn)車間、倉(cāng)庫(kù)、工人宿舍同在一幢樓;

　?、谠?、成品、廢料、易燃物品胡亂放置;

　?、蹣莾?nèi)無防火栓、滅火器等起碼消防器材;

　?、軣o防火疏散通道和緊急出口，很多門、窗被鐵條焊死。

　　(2)人的不安全行為

　?、僭谟泻芏嘁兹嘉锏墓ぷ鲌?chǎng)所，加班工人梁某吸煙并亂扔煙頭;

　?、诰o急情況下跳樓逃生時(shí)方式不對(duì)。

　　2.間接原因(管理原因)

　　(1)王某一：

　　上述直接原因都是由于王某不重視安全生產(chǎn)，安全管理混亂造成的。

　　(2)石排鎮(zhèn)、田邊管理區(qū)：

　　該鎮(zhèn)、該管理區(qū)很多“三資”、“三來一補(bǔ).”企業(yè)都存在安全管理混亂的現(xiàn)象：安全管理機(jī)構(gòu)沒有或不健全，廠房設(shè)計(jì)、建設(shè)及投產(chǎn)時(shí)未經(jīng)安全主管部門審驗(yàn)，布局不合理，安全設(shè)施不齊全;沒有嚴(yán)格的安全生產(chǎn)措施和規(guī)章制度，違反操作規(guī)程的現(xiàn)象普遍;工作場(chǎng)所事故隱患較多。說明安全生產(chǎn)監(jiān)督管理很不到位。

　　3.責(zé)任者

　　(1)直接責(zé)任者為加班工人梁某;

　　(2)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者為王某一、王某二;石排鎮(zhèn)、田邊管理區(qū)負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)、政府主要負(fù)責(zé)人;

　　(3)主要責(zé)任者：王某一，石排鎮(zhèn)、田邊管理區(qū)負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)、政府主要負(fù)責(zé)人。

　　4.糾正及預(yù)防措施

　　(1)興業(yè)制衣廠：

　　改變“三合一”現(xiàn)象;建立、健全安全管理機(jī)構(gòu)或設(shè)置專人或兼職人員;建立、健全安全制度和操作規(guī)程;消除工作場(chǎng)所事故隱患;加強(qiáng)安全教育和培訓(xùn)。

　　(2)石排鎮(zhèn)、田邊管理區(qū)：

　　端正對(duì)安全生產(chǎn)管理方針的認(rèn)識(shí)，在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的同時(shí)充分重視安全生產(chǎn)，保證足夠的人員、時(shí)間，加強(qiáng)各方面安全生產(chǎn)監(jiān)督管理力度，并加強(qiáng)安全生產(chǎn)投入。